Истинное и ложное приращение плаценты: что это, причины, протокол, симптомы и лечение

 Название: Приращение плаценты.

Истинное и ложное приращение плаценты: что это, причины, протокол, симптомы и лечение Приращение плаценты

 Приращение плаценты. Это аномалия врастания хориальных ворсинок с проникновением трофобластов в базальную падающую мембрану, миометрий, периметрию и окружающие органы.

Это проявляется в отсутствии признаков отделения плаценты, обильном маточном кровотечении в последующий период, симптомах поражения соседних органов (боли в области таза, примесь крови в кале и моче, запоры и т. Д. ).

Для диагностики используются УЗИ органов малого таза, CDC, МРТ-пельвиометрия и определение уровня АФП. Лечение включает ручное отделение плаценты, суправагинальную ампутацию матки, гистерэктомию, метропластику и нижнее кесарево сечение.

 Увеличение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт.

За последние 50 лет частота патологий увеличилась более чем в десять раз: с 1: 30 000 беременных женщин в 1950-х и 60-х годах до 1: 2500 в 2007 году, что напрямую связано с быстрым увеличением числа Кесарево сечение Часто глубокая патологическая инвазия хориона связана с предлежанием плаценты.

Согласно исследованиям, после первого оперативного родоразрешения риск увеличения ткани плаценты с ее проявлением увеличивается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Истинное и ложное приращение плаценты: что это, причины, протокол, симптомы и лечение Приращение плаценты

 Патологическому росту ворсинок хориона в мембранах матки способствуют как локальные дистрофические изменения в эндометрии, так и нарушениями бластогенеза. Риск развития расстройства увеличивается с возрастом женщины и числом беременностей, которые она переносит.

По мнению большинства специалистов в области акушерства, основными причинами увеличения плацентарной ткани являются:  • Рубцовые изменения в стенке матки. Предпосылками для возникновения локальной дистрофии эндометрия являются рубцы после операции, инвазивные процедуры — кесарево сечение, миомэктомия, аборт, диагностическое выскабливание.

Дистрофические изменения вызваны нарушениями кровообращения и рубцовой дегенерацией эпителия.  • Заболевания матки. Нормальная архитектура эпителиальной мембраны может быть нарушена неспецифическим и специфическим эндометритом, вызванным возбудителями хламидий, гонореи, туберкулеза и других инфекционных заболеваний половых органов.

Увеличение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации полости матки при большой или множественной подводной миоме.  • Высокая протеолитическая активность хориона. В некоторых случаях аномалии бластогенеза проявляются не с измененным гаметогенезом и образованием пороков развития плода, а с большей инвазивной способностью хориона.

Более глубокий имплантат наблюдается при нарушении баланса ферментов в системе гиалуронидаза — гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной мембраной.

 Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному росту ворсин хориона, являются низкое положение или предлежание плаценты, многоплодная беременность, послеродовая беременность, аномалии развития (матка с двумя рогами, наличие внутриматочной перегородки). Патология чаще всего выявляется у пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестоза, при которых отмечаются нарушения микроциркуляции в различных органах, включая эндометрий и миометрий.

 Механизм прироста плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и структуре децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть связана с физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой оболочки обычно тоньше в нижнем сегменте матки) и патологическими процессами.

Ситуация усугубляется увеличением протеолитической активности ферментов, которые способствуют включению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовая дегенерация губчатого слоя падающей плацентарной мембраны, вдоль которой она отклоняется на третьей стадии родов.

Когда ворсинки плаценты врастают в уплотненную ткань, становится невозможным самопроизвольно отделить их от стенки матки.  Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя.

В результате ворсинки хориона отделяются от миометрия кластерами фибриноидов и, в более тяжелых случаях, вступают в прямой контакт с мышечными волокнами и даже растут в них на разных глубинах. Плацентарные перегородки частично сформированы из миоцитов, наблюдается обильная васкуляризация миометрия, который находится под участком плаценты.

После рождения кавернозные мышечные ткани не могут сокращаться под воздействием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

 Критериями систематизации основных вариантов приращения плаценты являются зона аномального прикрепления плацентарной ткани и глубина ее роста в матке. Этот подход предлагает более точный прогноз осложнений и выбор оптимальной медицинской тактики.

Приращение завершается с вовлечением всей плаценты и частично с наличием областей нормальной и патологической плаценты. В зависимости от глубины проникновения в мембрану матки различают следующие виды нарушений:  • Неверное приращение (плацента adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз для сохранения матки. Это гораздо чаще, чем правда.

Это происходит с рубцовой дегенерацией губчатого слоя. Хориальные ворсинки плотно врастают в децидуальную мембрану и достигают базальной мембраны, но не проникают в миометрий. Плацента не отделяется сама, используя специальные методы для ручного отделения плацентарной ткани и матки, вы можете обойтись без операции на полости.  • Инкремент истинно.

Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, что проявляется проникновением ворсин хориона в мышечные волокна (увеличенная плацента), в миометрий (культивируемая плацента) и за пределы матки (плацента). Пророщенные). Ручное отделение плаценты невозможно.

Зачастую единственным методом спасения жизни послеродового периода является хирургическое удаление матки. Частота увеличенной плаценты составляет примерно 78% от всех случаев истинного прироста, вросшего — 15%, проросшего — 7%.

 Клинических признаков расстройства во время беременности нет.

Патология проявляется во время родов отсутствием внешних признаков отделения от места ребенка в течение получаса после изгнания ребенка: дно матки не поднимается выше от пупка плацента не выступает над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после воздействия на женщину и укорачивается при надавливании на живот.

При ложном и истинном полном приращении послеродового кровотечения не происходит, с частичным приращением и при попытке вручную отделить культивируемую плаценту начинается обильное маточное кровотечение. На прорастание плаценты в брюшине и других органах указывают различные степени боли в области таза, трудности с дефекацией, смешивание крови в моче или кале.  Запор.

 В случае повреждения бластогенеза, увеличение плаценты может сочетаться с пороками развития плода, хотя это не является непосредственной причиной.

В предродовой фазе женщины с плацентарными нарушениями часто страдают от плацентарной недостаточности, гипоксии плода с задержкой развития и преждевременного старения плаценты.

При рождении увеличение плацентарной ткани сдерживается маточным кровотечением, что может привести к значительной кровопотере, появлению геморрагического шока и смерти женщины без экстренной помощи. В редких случаях в послеродовых ложах развивается воздушная эмболия, респираторный дистресс-синдром и ДВС-синдром.

 Для быстрого выявления патологии проводится скрининговый тест для всех беременных женщин из группы риска — многократных родов, женщин с патологией матки, низкой или нижней плацентой, пациентов, перенесших кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики роста плаценты: Признаками возможного неправильного прикрепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считается уменьшение расстояния между внеклапанными сосудами и периметром до 10 мм и менее, наличие кист в толще плаценты, гиперэхогенные включения. Вероятность роста увеличивается с обнаружением гипо- и безэховых участков с лакунарным кровотоком в стенке мышц матки.  • Цветовое доплеровское картирование (CDC). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике увеличения. Во время исследования местоположение аномальных сосудистых областей точно определяется. Патогномоничным признаком заболевания является расширение суб-плацентарного венозного комплекса. CDC также обеспечивает точную оценку глубины проникновения ворсин хориона в миометрий.  В последние годы в диагностических целях акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, что позволяет в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности стенки матки, патологическую неоднородность структуры миометрий и плацентарные ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства является повышение уровня альфа-фетопротеина.

 При выявлении патологии во время родов важно быстро поставить дифференциальный диагноз между ложными и истинными приращениями, используя ручное отделение плаценты. При прочной фиксации ткань плаценты может быть полностью отделена и, таким образом, остановить обильное кровотечение.

На реальное увеличение указывает невозможность разделения плаценты на одну матрицу, разрывы тканей, отсутствие отдельных долей в матке. Заболевание отличается от других расстройств, сопровождающихся массивным маточным кровотечением: гипотензия матки, ИБС, коагулопатия, беременность с плацентой, обычно прикрепленной к трубному углу двойной или двойной матки, и т. Д.

По показаниям пациентка консультируется урологом, проктологом, хирургом, анестезиологом-реаниматологом.

 Идентификация патологии является показанием к операции. Во время пренатальной диагностики увеличения, естественные роды противопоказаны, операция выполняется, как ожидается, в 37-39 недель гестационного возраста в то же время, что и кесарево сечение, если обнаружено во время родов, это срочно по состоянию здоровья.

Рекомендуемый объем операции определяется типом увеличения плаценты:  • Ручное разделение с упором. Акушерское пособие по извлечению плаценты, не отделенной от плодных оболочек, проводится под внутривенным наркозом с ложным увеличением. Во время операции акушер вручную отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань.

При проникновении ворсин хориона в миометрий или их росте в гладкомышечных волокнах традиционно выполняется сувагинальная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травму, до недавнего времени подобные операции были единственным способом остановить кровотечение.  • Органосохраняющие вмешательства.

Пренатальная диагностика с последующим кесаревым сечением или метропластикой позволяет сохранить матку с реальным приростом. Такие операции до сих пор проводились в России редко, но был накоплен положительный опыт внедрения за рубежом.

 Когда стенки матки прорастают, рекомендуются комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Экономичные хирургические методы часто дополняются эндоваскулярными методами профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизация маточных артерий, временное закрытие баллона).

В неотложной хирургии показано, что женщина восстанавливает объем циркулирующей крови после рождения с помощью инфузионной терапии (переливание цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатов, лекарств для поддержания давления и сердечной деятельности.

 1. Врастание плаценты. Стратегия лечения. Реалии. Ближайшие перспективы/ Памфамиров Ю. К. , Самойленко А. В. / Современные инновации. – 2017.  2. Диагностика, профилактика и органосохраняющие методы родоразрешения беременных с врастанием плаценты/ Хасанов А. А. // Казанский медицинский журнал. – 2016.  3. Лучевая диагностика и органосохраняющие операции при приращении плаценты/ Гаязов Д. Р. , Терегулова Л. Е. , Терегулов А. Ю. , Юсупова А. Ф. // Практическая медицина. – 2017.

 4. Органосохраняющее хирургическое лечение родильниц с патологией прикрепления плаценты: Автореферат диссертации/ Агрба И. Б. – 2014.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Дефект последа причины. Послед – что это такое, методы отделения. Зачем нужна плацентарная диагностика

Плацента – это уникальный и очень важный орган, существующий лишь на протяжении беременности. Нередко плаценту называют детским местом, ведь она связывает малыша с материнским организмом, обеспечивая кроху нужными питательными веществами.

По завершении выхода плода из чрева женщины во время родов начинается завершающий третий этап, когда отходит послед. Он включает в себя не только саму плаценту, но и плодные оболочки и пуповину.

Процесс обычно занимает не более получаса, сопровождается резким сокращением матки и кровотечением.

Рождение последа

Не всегда происходит так, как положено. В некоторых случаях сокращения матки ни к чему не приводят, тогда врачи просят роженицу выполнить действия, способствующие отделению последа:

  • потянуть за соски или помассировать их, раздражение сосков рефлекторно усиливает сокращения мышц матки;
  • приложить ребенка к груди;
  • приподнять таза и вращать им, опираясь на руки и стопы – для ускорения кровообращения в матке;
  • глубоко дышать животом и грудью одновременно, это поможет передней брюшной стенке совершать интенсивные движения.

Если естественным путем плацента так и не отделилась, применяют один из способов ручного выделения последа:

  1. Способ Амбуладзе.
    После опорожнения мочевого пузыря акушер выполняет захват брюшной стенки руками так, чтобы две прямые мышцы живота плотно охватывались пальцами. Затем роженице необходимо потужиться. В большинстве случаев плацента после родов выходит легко за счет значительного уменьшения объема живота и устранения расхождения прямых мышц.
  2. Способ Креде-Лазаревича.
    Используется при отсутствии эффекта от предыдущего способа. Врач производит смещение матки к середине, далее выполняет массаж дна матки по кругу, чтобы вызвать схватки. Важно одновременно надавливать на матку всей поверхностью кисти (ладонью сверху вниз и пальцами спереди назад).
  3. Способ Гентера.
    Выжимание последа после родов при помощи двустороннего надавливания кулаками. Давление на матку постепенно усиливается, направлено книзу и внутрь. Данный способ достаточно травматичен, поэтому применяют его с большой осторожностью.
Читайте также:  Иерсиниоз: что это такое, симптомы и лечение, фото сыпи

Последствия ручного отделение последа при нормально протекающем третьем периоде родов:

  • нарушение физиологического процесса отслойки плаценты;
  • изменение ритма сокращений;
  • ущемление последа;
  • задержка отделившейся плаценты из-за спазма матки;
  • усиление кровотечения.

Отслоение плаценты при родах должно происходить только после появления на свет малыша. Если это случилось раньше, плод может погибнуть в результате кислородного голодания. Преждевременная отслойка плаценты является показанием к проведению экстренного кесарева сечения.

Как выглядит послед после родов?

Нормальная зрелая в среднем 3-4 см, диаметр до 18 см. Чаще всего она бывает больше, чем предполагали родители. Детское место после родов неровное со стороны прикрепления к матке. С другой стороны оно блестящее и гладкое с пуповиной в середине. Послед внешне напоминает большой кусок печени.

Оценка и осмотр последа

Истинное и ложное приращение плаценты: что это, причины, протокол, симптомы и лечение

Между матерью и плодом существует особая связь, незаметная для окружающих. Вынашивая дитя под сердцем, разговаривая с ним, нежно поглаживая животик, женщина дарит чаду ощущение тепла и безопасности еще до рождения, тем самым делая огромный вклад в его последующее воспитание. Кроме любви и заботы, мать дает малышу все необходимые для развития вещества, которые поступают в его организм с током крови через плаценту.

После рождения ребенка наступает третий период родов — отделение последа (плаценты). При осложненных родах послед выделяется не полностью, в полости матки остаются его части. В этом случае говорят о дефекте дольки плаценты – состоянии, которое требует хирургического вмешательства. Почему возникает дефект дольки плаценты и насколько это опасно для здоровья матери?

Дефект дольки плаценты встречается примерно в 10% случаев всех родов.

Задержка последа и его частей в полости матки. Причины и механизм развития

В норме через 5-30 минут после рождения малыша у роженицы возникает очередная потуга, во время которой беспрепятственно рождается послед.

Если в полости матки остается плацента или ее часть, возникает риск развития кровотечения, так как матка лишена возможности сократиться. Если послед не отделился вовсе, говорят о прикреплении или приращении плаценты.

Дефект дольки плаценты – диагноз, который устанавливает врач при визуальном осмотре отделившегося последа.

Факторы, способствующие возникновению дефекта дольки плаценты:

  • Изменения эндометрия (вследствие перенесенных воспалительных заболеваний, абортов, хирургических вмешательств, в том числе и кесарева сечения)
  • Неправильное расположение или аномалия развития плаценты (предлежание , низкое прикрепление и т.д.)
  • Наличие внутриутробных инфекций (инфекционно-воспалительный процесс может спровоцировать приращение тканей плаценты к стенке матки)
  • Чересчур активное ведение родов
  • Более трех родов в анамнезе
  • Преждевременное излитие околоплодных вод с длительным безводным периодом.

Как определяют наличие дефекта дольки плаценты?

1. При визуальном осмотре.

Врач всегда должен осматривать родившееся детское место, чтобы убедиться в его целостности. Если на последе имеется шероховатое углубление, которое по внешнему виду отличается от остальной его части, в первую очередь думают о дефекте дольки плаценты.

2. По количеству кровопотери в родах.

В среднем при нормально протекающих родах кровопотеря составляет не более чем 0,5% от массы тела женщины. Например, для роженицы весом 60 кг, допустимая кровопотеря равна 300 мл.

Отделение плаценты от стенки матки сопровождается потерей крови, так как в это время происходит разрыв кровеносных сосудов. При наличии дефекта дольки плаценты матка сокращается плохо, так как в ее полости имеется инородное тело.

В результате слабого сокращения, миометрий не в состоянии сжать зияющие сосуды и остановить кровотечение.

ВАЖНО!
Кровотечение в третьем периоде родов – главный признак дефекта дольки плаценты. При отсутствии своевременной медицинской помощи у роженицы развиваются осложнения, несовместимые с жизнью.

3. Оценивая сократительную активность матки.

Известно, что матка за счет сократительной способности после родов уменьшается в размерах.

В том случае, когда в полости матки остается часть последа или фрагмент плодных оболочек, вполне вероятно развитие спазма внутреннего зева, при котором все содержимое остается в полости.

Видимого кровотечения из половых путей в такой ситуации может и не быть, поэтому существует высокий риск большой кровопотери и развития геморрагического шока (частый пульс, бледность, низкое артериальное давление, потеря сознания и т.д.)

Дефект дольки плаценты: что дальше?

Осложнения родов, при которых в полости матки остаются части плаценты или плодных оболочек, представляют огромную угрозу для жизни женщины. Именно поэтому при дефекте дольки плаценты все мероприятия медицинского персонала должны быть направлены на остановку маточного кровотечения и улучшение общего состояния роженицы.

Ручное отделение последа – единственный верный способ при дефекте дольки плаценты.

Ручное отделение последа представляет собой акушерскую операцию, во время которой врач вводит руку в полость матки, производит ее обследование и при наличии частей плаценты или плодных оболочек производит их удаление.

Операция проводится под наркозом, так как процедура достаточно болезненна. Как правило, после ручного отделения частей плаценты матка начинает активно сокращаться, а кровотечение останавливается.

Для достижения наибольшего эффекта после ручной ревизии матки показано введение утеротоников и проведение наружного массажа матки.

Утеротоники – лекарственные средства, стимулирующие сократительную способность матки.

ВАЖНО!
Достаточно редкая патология – истинное приращение плаценты, характеризуется прорастанием ворсин хориона сквозь всю матку, вплоть до серозного слоя. При этом состоянии проведение ручного отделения последа противопоказано, так как операция может вызвать развитие массивного кровотечения у женщины.

  • 1. Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты
  • · плотное прикрепление плаценты — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки;
  • · истинное приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки;
  • · аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
  • 2. Нарушение выделения последа
  • · ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева)
  • К патологическому прикреплению плаценты относят:
  • 1) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);
  • 2) приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);
  • 3) врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);
  • 4) прорастание плаценты (placenta percreta).
  • Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное)
    или в одном месте (неполное).

Этиология и патогенез.
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный и состоит из компактного и губчатого слоёв. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно.

Указанное состояние называют плотным прикреплением.

При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

ü неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

ü чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

ü послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.
Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях — к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты
к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки.

При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки.

Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты
: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты.
Только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение.

  1. Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки.
  2. Различают:
  3. · Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное)
  4. · Истинное приращение плаценты (полное и частичное).
  5. Плотное прикрепление плаценты
    — такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы базального слоя, но плотно соединены с ним.
  6. Истинное приращение плаценты
    тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки.
  7. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное
    патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты
(неполное прикрепление
), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Клиника при частичном отделении плаценты.
Кровотечение через10-15 минут после рождения ребёнка. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно.

При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше.. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется.

При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты.

Определить истинное приращение или плодное прикрепление можно только при ручном отделении плаценты.
При ручном отделении плаценты при плотном её
прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли
плаценты. При истинном врастании
ворсин хориона невозможно
отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.

СКРИНИНГ. УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.

УЩЕМЛЕНИЕ ОТДЕЛИВШЕЙСЯ ПЛАЦЕНТЫ.
Кровотечение через 10-15 минут после рождения ребёнка. Наличие признаков отделения последа.

Если внутренний зев спазмирован или перекрыт отслоившейся плацентой и отток крови наружу прекращается, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Помощь.

Под наркозом попытаться выделить послед наружными методами, если не удаётся, то ручное выделения последа.

  • ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ОТСУТСТВИИ КРОВЯНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ
    ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
  • 1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).
  • 2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). С целью профилактики кровотечения у женщин ГПР введение окситоцина начинать во втором периоде родов.

  1. 4) При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича)
  2. 5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.
  3. 6) После удаления последа матка обычно сокращается, если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты внутривенно одномоментно ввести метилэргометрин (2 мл в 20 мл изотонического раствора).

7) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения
во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Готовить женщину к экстренной операции.

  • 8) Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
  • 9) Оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери.
  • 10) Возместить кровопотерю путем введения кровезаменителей, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита).
  • 11) Продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции.
  • 12) Осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери.
  • 13) Перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

Плотное прикрепление и приращение плаценты, врастание и прорастание плаценты

В генезе маточных кровотечений особое место занимают различные формы патологического прикрепления плаценты.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты является placenta adhaerens. При этой форме имеется значительное недоразвитие спонгиозного слоя decidua, который отделяет ворсины от мышечного слоя матки.

Отсутствие рыхлого слоя отпадающей оболочки может в значительной степени затруднять процесс отделения плаценты и плодных оболочек от стенки матки. Несвоевременное отделение всей поверхности плаценты от стенки матки служит основой для неравномерного сокращения матки на стороне плаценты и появления маточного кровотечения.

При данной патологии всегда возможно полное отделение плацентарной ткани и остановка кровотечения, если своевременно принять необходимые меры (ручное отделение плаценты).

Placenta accreta представляет собой такую форму прикрепления к стенке матки, когда между ворсинами и мышечным слоем, в отличие от нормального прикрепления, нет рыхлого, губчатого слоя decidua. Ворсины прилежат непосредственно к мышечному слою и иногда проникают в их толщу. Отсутствие губчатого слоя затрудняет, а иногда делает невозможным отделение плаценты от стенки матки.

Приращение плаценты может быть полным и частичным.

При полном приращении (placenta accereta totalis) и отсутствии спонтанного или насильственного отделения плаценты от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушена целость межворсинчатых пространств.

При частичном приращении плаценты (placenta accreta partialis), вследствие частичного ее отделения, всегда наблюдается кровотечение, степень которого зависит от состояния ретракции и контракции матки в месте прикрепления плаценты.

Истинное и ложное приращение плаценты: что это, причины, протокол, симптомы и лечение

При данной патологии можно говорить о частичной гипо- или атонии. Часть миометрия на месте неотделившейся плаценты и близлежащая к нему зона не участвуют в сокращении в той степени, в какой это необходимо для остановки кровотечения.

Причем степень ослабления сокращения варьирует в значительных пределах, что и определяет клинику кровотечения. Практика показывает, что удаление плацентарной ткани ведет к восстановлению нормальной сократительной функции данного участка матки.

У отдельных рожениц торможение сокращения миометрия может распространяться на всю матку, вызывая гипо- или атонию.

Разрушенные синусы с большим количеством открытых сосудов  создают  благоприятные  условия  для  больших  кровопотерь.

Кровотечение при частичном приращении плаценты, возникающее лишь с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты, может быть значительным, а при несвоевременном оказании помощи даже смертельным.

Тонус и сокращение матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняются, вследствие чего кровотечение в течение длительного времени может быть небольшим или даже отсутствовать. Нам приходилось наблюдать выраженную атонию матки, возникающую не сразу после родов, а через 10–30 мин от начала последового периода, с момента появления обильного кровотечения.

Тотальная форма приращения плаценты наблюдается крайне редко, главным образом у повторно- и многорожавших женщин.

При второй форме патологического прикрепления плаценты – placenta adhaerens – очень редко бывает тотальное плотное ее прикрепление.

Чаще отмечается placenta adhaerens partialis, когда отдельные доли плаценты или значительная ее часть имеет патологический характер прикрепления.

Кровотечение не отличается по своей интенсивности от кровотечений при частичном приращении плаценты и обычно определяется степенью нарушения моторной функции матки.

Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь после введения руки в полость матки с целью отделения плаценты. При обнаружении placenta adhaerens удается, как правило, полностью удалить все доли плаценты, не применяя инструментальных методов (кюретаж).

При placen-, ta accreta рукой, как правило, нельзя полностью удалить доли плаценты; часть их остается на стенке матки, что является причиной продолжающегося кровотечения.

В этих случаях приходится прибегать к надвлагалищной ампутации матки (только в редких случаях удается удалить оставшуюся плаценту при помощи кюретки).

Из 450 летальных исходов от острых маточных кровотечений лишь в 3 случаях было доказано наличие placenta accreta.

Placenta adhaerens наблюдается значительно чаще, однако, как правило, удается почти всегда удалить рукой плаценту, хотя эта операция сопряжена с некоторыми трудностями. Ручное отделение плаценты необходимо проводить своевременно, до появления признаков анемии.

При своевременном лечении этой патологии можно избежать больших кровопотерь, применяя комплексный метод остановки кровотечения и восстановления моторной функции матки.

Описанную выше патологию следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и двойной матки. Аномалии развития матки нередко сопровождаются различными видами аномалий сократительной деятельности и могут явиться причиной кровотечений в последовом периоде.

Очень грозной патологией прикрепления плаценты является врастание ворсин в толщу мышечного слоя (placenta increta) и особенно прорастание ворсинами всей толщи мышечного слоя.

При placenta increta невозможно удалить полностью ворсины плаценты, вследствие чего всегда следует производить надвлагалищную ампутацию матки.

Врастание ворсин в мышечную оболочку матки может наблюдаться в следующих случаях: при атрофии слизистой оболочки матки после перенесенных тяжелых септических послеродовых и послеабортных процессов, наличии рубцовых образований в полости матки после, полного удаления участков слизистой оболочки и повреждения миометрия.

Этим можно объяснить наличие морфологических изменений в миометрии, обнаруживающихся при гистологическом исследовании участков матки в области прикрепления плаценты.

Заслуживает также внимания мнение авторов, указывающих, что эта патология развивается вследствие отсутствия антиферментов в области базального слоя decidua, которые в обычных условиях препятствуют внедрению ворсин в мышцу матки.

Очень редко наблюдается прорастание ворсинами всей толщи матки (placenta percreta).

Мы наблюдали placenta percreta у 3 женщин, которые донашивали беременность, 2 из них после перенесенного в прошлом кесарева сечения. Плацентарная ткань полностью разрушила область рубца.

«У одной больной плодное яйцо через образовавшееся отверстие выпало в брюшную полость, у другой произошло частичное выхождение плаценты за пределы матки. Началось сильное кровотечение в брюшную полость. Произведено чревосечение, удалены элементы плодного яйца, освежены края разрыва и восстановлена целостность матки.

Гистологически было доказано прорастание ворсин в области рубца. Прорастание интактной матки ворсинами плаценты отмечается исключительно редко.

Беременная П., 32 лет, поступила в акушерское отделение 20/ХИ 1965 г. на 33-й неделе беременности по поводу резких болей внизу живота. В анамнезе – один самопроизвольный аборт в 4,5 мес, преждевременные роды и вторые роды мертвым плодом.

При акушерском обследовании определено продельное положение плода, ягодичное предлежание. Размеры таза нормальные. При обследовании больной патологических изменений не выявлено. Беременная находилась в акушерском отделении до дня родов. 20/И 1966 г.

внезапно появилась общая слабость, головные боли, сухость слизистой полости рта. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Родовой деятельности нет, матка напряжена и умеренно болезненна. Воды целы, шейка матки закрыта. Назначено стимулирование родовой деятельности – капельное подкожное введение 10 ед. окситоцина. На 2-й день после безуспешной стимуляции родов отошли воды.

Боли в области матки не проходили, схваток не было; состояние роженицы удовлетворительное. 23/11 1966 г. появилась слабая родовая деятельность, которая усилилась после введения окситоцина. Отмечена типичная картина эндометрита в родах. Сердцебиение плода не прослушивалось.

Произведено извлечение плода за тазовый конец с последующей перфорацией головки и эксцеребрацией. При ручном отделении плаценты обнаружено ее полное приращение у дна матки. Плацента частично удалена. Началось маточное кровотечение. Произведена срочная лапаротомия с целью удаления матки.

При вскрытии живота обнаружено сращение сальника с дном матки. После удаления сальника обнаружены ворсины плаценты размером 3X3 см, которые находились в перфорационном отверстии и были сращены с сальником. Дно матки резко истончено, местами до 1–2 мм.

На отдельных участках матки ворсины были отделены от брюшной полости только серозной оболочкой. Лишь небольшая часть плаценты по еь периметру не была сращена с миометрием.

Диагноз: врастание я прорастание плаценты в матку. Произведена надвлагалищная ампутация матки, придатки не удалены. Во время операции перелито 1800 мл крови. Общая кровопотеря более 2000 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 19-й день после операции.

Что явилось причиной врастания ворсин хориона в большую часть миометрия и прорастания в одном из участков матки? Надо полагать, что поздний аборт и преждевременные роды, а также антенатальная гибель плода при вторых и третьих родах явились следствием нарушения функции плаценты и миометрия, причину которого установить не представляется возможным.

При прошлых беременностях не было ни ручного, ни инструментального опорожнения матки. Подобная «агрессия» ворсин может иметь место лишь в случае значительного нарушения биологических свойств миометрия, которое обычно возникает при ее механической травме.

Не исключена возможность влияния воспалительного процесса или гормональных нарушений на изменение антиферментной функции децидуальной ткани и миометрия.

Приращение плаценты: причины, признаки, симптомы, лечение

Приращение плаценты представляет собой аномально прикрепленную плаценту, что проявляется отсроченным отделением последа.

.

Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.

При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий. Другие варианты этой патологии включают placenta increta (инвазия ворсин хориона в миометрий) и placenta precreta (проникновение ворсин в или сквозь серозную оболочку матки). Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.

Причины приращения плаценты

Повышенная прочность связи между стенкой матки и плацентой, равно как и неравномерно прочная связь между ними, наблюдается, когда плацента целиком или частично располагается на стенке матки, измененной воспалительным процессом (метро-эндометрит), рубцом (послеоперационный, после слишком энергично произведенного ранее выскабливания слизистой оболочки матки), новообразованием (подслизистый узел фибромиомы) или пороком развития матки (расположение плаценты на перегородке двурогой матки). То же может наблюдаться и при заболеваниях роженицы, способствующих развитию в плаценте дегенеративных процессов: хронические нефриты, тяжелые формы токсикозов беременности, хронические инфекции при длительном их течении, значительное перенашивание беременности и др.

В таких случаях наблюдаются изменения и в самой плаценте, обычно имеющие гнездный характер. Но эти изменения могут охватить и всю плаценту. В подобных случаях плацента бывает увеличена в размерах и утолщена или, наоборот, истончена (кожистая плацента), имеет добавочные дольки, плацентарные площадки которых могут находиться в отдалении от основной.

Наконец, связь плаценты с маткой может быть чрезмерно прочной, если ворсинки, вросшие в компактный слой отпадающей оболочки, целиком его проросли или даже вышли за его пределы и проникли в мышечный слой матки.

В таких случаях чрезмерно разросшиеся ворсинки могут проникнуть вплоть до покрывающей матку серозной оболочки.

Такое врастание происходит вследствие повышения протеолитической способности хориона при отсутствии противодействия этому со стороны организма матери.

Если ворсинки хориона не выходят за пределы спонгиозного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении плаценты (placenta adhaerens). В случае же их проникновения и в мышечный слой говорят обистиннном приращении, (врастании) плаценты или плотном ее прикреплении (placenta accreta s. increta).

Такая патологически прочная связь может распространяться на всю материнскую поверхность плаценты или только на поверхности отдельных ее долек [placenta accreta (increta) totalis et partialis].

Истинное приращение плаценты является крайне тяжелым, но редким осложнением родов: наблюдается оно один раз на 10 000 родов.

Частота приращения плаценты возросла с 1/30 000 в 1950-х годах до 1/500-2000 в 1980-х и 90-х. Риск у женщин, перенесших предлежание плаценты, возрастает на 10-25%, если у них было одно кесарево сечение, и на 50-67%, если у них было >четырех кесаревых сечений.

Другие факторы включают:

  • Возраст матери >35 лет.
  • Множественные роды в анамнезе.
  • Подслизистая миома матки, в Курение.
  • Патология матки, например, синдром Ашермана.

Симптомы и признаки приращения плаценты

Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.

Если со стенкой матки сращена вся плацента, кровотечение отсутствует. Оно начинается, когда плацента или ее часть отслоилась от своего ложа самопроизвольно или благодаря вмешательству, например надавливанию рукой на матку, при относительном приращении плаценты. Кровотечение, если послед не будет немедленно удален, может быстро привести к опасному для жизни обескровливанию.

При истинном приращении плаценты, если начинают отделять плаценту рукой, введенной в полость матки, пальцы проникают глубоко в толщу стенки и иногда пробуравливают ее.

Если такого пробуравливания и не происходит, все же наступает обильное неостанавливающееся кровотечение, быстро приводящее к смерти роженицы.

Такое кровотечение возникает потому, что разъеденная ворсинками мышца матки не может сократиться и зажать сосуды, разорванные при попытках отслоить вросшую в стенку матки плаценту.

Диагностика приращения плаценты

  • УЗИ у женщин высокого риска.

Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы риска; его следует выполнять периодически начиная с 20-24 нед беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, следует выполнить допплеров-ское исследование кровотока или МРТ.

Во время родов приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода и если попытки мануальной ассистенции безуспешны или вызывают обильное кровотечение. При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.

Лечение приращения плаценты

  • Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении.

Если пациентка не возражает, плановую гистерэктомию выполняют немедленно после кесарева сечения сразу после установления факта зрелости легких плода (как правило, в 35-36 нед).

Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии.

Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к.

эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.

При относительном приращении плаценты и наличии кровотечения применяют ручное отделение ее с последующим обследованием полости матки.

Если отслойки плаценты не происходит, несмотря на длительное течение последового периода, и нет ни наружного, ни внутреннего кровотечения, назначается инъекция 1 мл питуитрина.

При отсутствии эффекта можно попытаться вызвать отслойку плаценты наполнением ее сосудов стерильным физиологическим раствором. Плацента выпячивается в полость матки в виде бугра и самостоятельно или после применения метода Лазаревича-Креде отделяется от своего ложа. Метод наполнения сосудов плаценты, ошибочно называемый методом Габастоу (Gabastou), применившим его в 1914 г.

, был предложен до него Майоном (Majon) в 1826 г. и усовершенствован русскими врачами Делоне (1828) и В. С. Груздевым (1895).

Этим способом можно пользоваться лишь в тех случаях, когда кровотечение отсутствует и необходимо ускорить затянувшийся свыше 2 часов последовый период; при относительном приращении плаценты он далеко не всегда эффективен и совершенно бесполезен при истинном ее приращении.

После 2 часов выжидания, если даже нет кровотечения, следует войти рукой в полость матки и удалить послед. Чрезмерное затягивание последового периода (свыше 2 часов) не выгодно, так как прогноз при этой операции тем хуже, чем позже она произведена (опасность инфекции).

Истинное приращение плаценты устанавливают обычно при попытке произвести ручное ее отделение, что всегда сопровождается обильным кровотечением.

Единственная в таких случаях возможность спасти жизнь роженицы — немедленно прекратить начатую операцию ручного отделения вросшей в мускулатуру матки плаценты и путем чревосечения удалить тело матки.

В процессе подготовки к этой операции полость матки и влагалище туго тампонируют стерильным марлевым бинтом, аорту через брюшные покровы плотно прижимают кулаком к позвоночнику, производят переливание крови (500—800 мл) и применяют все мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с быстро надвигающейся опасностью коллапса.

Вопрос 30: Плотное прикрепление и приращение плаценты

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.

  • Причины кровотечения в третьем периоде родов:
  • · нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
  • · травмы мягких тканей родовых путей;
  • · наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.
  • НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
  • Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев.
  • Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки, представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.
  • Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:
  • · патологическое прикрепление плаценты;
  • · гипотония матки;
  • · аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
  • К патологическому прикреплению плаценты относят:
  • · плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);
  • · приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);
  • · врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);
  • · прорастание плаценты (placenta percreta).
  • Причины плотного прикрепления и приращения плаценты:
  • 1) зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов;
  • 2) связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;
  • 3) обусловленные патологией расположения плаценты.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.

В первом случае спонтанного кровотечения не бывает.

Во втором —кровотечение начинается и может быть весьма обильным, если плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространстрв, заполненных материнской кровью.

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно.

Указанное состояние называют плотным прикреплением.

При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

· неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

  1. · чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;
  2. · послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).
  3. Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки.

При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки.

Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать.

Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется.

При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

  • Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).
  • ДИАГНОСТИКА
  • Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ругного отделения плаценты, показаниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки.

В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо установлен диагноз: Placenta accreta.

Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери.

Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами.

При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000—1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока.

Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу.



Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *