Гнойные заболевания придатков матки, пиосальпинкс, тубоовариальное образование, пиовар

Оптимальным сроком для операции является период ремиссии воспалительного процесса. Экстренными показаниями к операции являются:

• перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;
• перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
• септический шок.

Разрез передней брюшной стенки должен быть продольным. При необходимости это позволяет произвести радикальную операцию, полную ревизию органов малого таза и брюшной полости.
По рекомендации Краснопольского В. И., Буяновой С. Н., (1999) объем хирургического вмешательства у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки зависит от следующих основных моментов:

• характера процесса;
• сопутствующей патологии половых органов;
• возраста больных.

Именно молодой возраст больных является одним из основных моментов, определяющих приверженность гинекологов к щадящим операциям. Чем старше больная, тем радикальнее следует проводить операцию, несмотря на тяжесть самого хирургического вмешательства.

Это объясняется тем, что у пожилых женщин течение послеоперационного периода в значительно большей степени, чем у молодых, зависит от адекватности оттока содержимого из брюшной полости.

Оптимальные условия для такого оттока можно создать только в том случае, если производят экстирпацию матки и дренирование через культю влагалища.

Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза является первым и обязательным этапом любой операции по поводу воспалительных образований придатков матки.

Разделение спаек нужно начинать с полного освобождения свободного края большого сальника, который практически всегда принимает участие в воспалительном процессе.

Для этого необходимо сначала тупым путем или пальцами отделить его от висцеральной брюшины, а затем от пораженных придатков матки, поскольку практически всегда сальник бывает спаян с ними.

Отделенный сальник часто в большей или меньшей степени инфильтрирован, поэтому следует считать оправданной его резекцию в пределах здоровых тканей. Следует обратить внимание на необходимость особенно тщательного гемостаза сальника, его перевязку и прошивание кетгутом.

Выделение из спаек гнойного образования придатков матки следует начинать по возможности от задней стенки матки.

При этом необходимо помнить, что в большинстве случаев гнойные образования придатков матки при остром воспалительном процессе как бы заворачиваются в задний листок широкой маточной связки, отделяясь таким образом от остальных отделов малого таза и брюшной полости.

Такое отграничение происходит с правой стороны против хода часовой стрелки, а слева по ходу часовой стрелки. В результате воспалительное образование становится как бы закрытым широкой маточной связкой, т. е. расположено псевдоинтралигаментарно. Подобным образом часто происходит отграничение и серозных воспалительных образований придатков матки.

Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в таких случаях не следует начинать с рассечения широкой маточной связки так как при этом повреждаются многочисленные сосуды мезосальпинкса и операция сопровождается обильным кровотечением. Кроме того, дальнейшее выделение воспалительного образования еще более затрудняется.

В связи с этим выделение гнойных воспалительных образований следует начинать от задней поверхности матки, как бы раскручивая образование тупым путем в направлении, обратном ранее происшедшему его отграничению. Воспалительное образование правых придатков следует отделять по ходу часовой стрелки, а воспалительное образование левых придатков — против хода часовой стрелки.

К этому необходимо добавить, что при гнойных образованиях придатков матки наиболее плотные сращения образуются между их стенкой и крестцово-маточными связками с соответствующей стороны. Эти сращения не всегда удается разделить тупым путем, поэтому приходится рассекать их ножницами.

Проводить рассечение спаек следует, придерживаясь ближе к задней поверхности матки, стараясь не вскрыть камеру ГТОО.

Таким образом, одним из важных моментов хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости и окружающими тканями.

Необходимо обязательно произвести ревизию брюшной полости, определить состояние червеобразного отростка и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.
При сформировавшемся пиосальпинксе (рис. 130, 131) необходимо удалять маточную трубу или трубы и произвести дренирование (рис.

132-139), так как возможность восстановления ее (их) функции в последующем маловероятна, а риск прогрессирования или рецидива гнойного процесса, а также внематочной беременности велик.

Рис. 130. Правосторонний пиосальпинкс

Рис. 131. Двухсторонний пиосальпинкс

Рис. 132. Вариант дренирования при одностороннем пиосальпинксе: через переднюю брюшную стенку

Рис. 133. Вариант дренирования при одностороннем пиосальпинксе: через переднюю брюшную стенку и задний свод влагалища

Рис. 134. Вариант дренирования при одностороннем пиосальпинксе: через задний свод влагалища

Рис. 135. Вариант дренирования после удаления двухсторонних пиосальпинксов: через переднюю брюшную стенку

Рис. 136. Вариант дренирования после удаления двухсторонних пиосальпинксов: через задний свод влагалища

Рис. 137. Вариант дренирования после удаления двухсторонних пиосальпинксов: через переднюю брюшную стенку и задний свод влагалища

Рис. 138. Вариант дренирования после удаления двухсторонних пиосальпинксов: через задний свод влагалища (для АПД)

Рис. 139. Вариант дренирования после удаления двухсторонних пиосальпинксов: через переднюю брюшную стенку и задний свод влагалища

При пиоваре небольших размеров (рис. 140), когда часть ткани яичника интактна, целесообразно произвести удаление маточной трубы и резекцию яичника с последующим дренированием брюшной полости (рис. 141 — 143). При абсцессе яичника или яичников удаляются придатки (рис. 144).
По данным Краснопольского В. И. и соавт.

, 1999, показанием к реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь является отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома), установленной до или во время операции.

Рис. 140. Правостороннее гнойное тубоовариальное образование

Рис. 141. Вариант дренирования после удаления правостороннего тубоовариального образования: через задний свод

Рис. 142. Вариант дренирования после удаления правостороннего тубоовариального образования: через задний свод и переднюю брюшную стенку

Рис. 143. Вариант дренирования после удаления маточной трубы: через задний
свод влагалища (для АПД)

Рис. 144. Вариант дренирования после удаления правых придатков матки

При наличии двухсторонних гнойных тубоовариальных абсцессов (рис.

145), осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу с множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по возможности, хотя бы части неизмененного яичника и дренирование брюшной полости (рис. 146-149).
По данным Краснопольского В. И. и др., наиболее эффективным и современным методом хирургического лечения гнойного воспаления придатков матки является лапароскопия, которая показана больным при некоторых осложнениях воспалительного процесса (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование) и давности заболевания не более 2-3 недель. Применение лапароскопии является обязательным у молодых, особенно не рожавших пациенток (рис. 150 а, б).

Рис. 145. Двухсторонние гнойные тубоовариальные образования

Рис. 146. Вариант дренирования после надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками и правой маточной трубой

Рис. 147. Вариант дренирования после надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками и правой маточной трубой

Рис. 148. Вариант дренирования после экстирпации матки с левыми придатками и правой маточной трубой и резекции яичника по поводу сторонних гнойных тубоовариальных образований (через культю влагалища)

Рис. 149. Вариант дренирования после экстирпации матки с левыми придатками и правой маточной трубой и резекции яичника по поводу 2х-сторонних гнойных тубоовариальных образований (через переднюю брюшную стенку и культю влагалища)

Рис. 150а. Острый катаральный сальпингит, пельвиоперитонит

Рис. 150б. Острый гнойный сальпингоофорит, пельвиоперитонит

Техника выполнения лапароскопии различна у больных, имеющих в анамнезе операции на органах малого таза и ранее не оперированных пациенток.

В случае выполнения лапароскопии после перенесенных ранее одного или более чревосечений (особенно нижнесрединного или при осложненном течении послеоперационного периода), а также выраженном спаечном процессе, имеющемся практически всегда при гнойном воспалении придатков матки, предпочтительнее введение иглы Вереша в левом подреберье или мезогастрии.

Это обусловлено тем, что реберная дуга образует естественную арку, создающую свободное пространство между париетальной брюшиной и внутрибрюшинными органами.

Место введения оптического троакара зависит от типа предыдущего разреза передней брюшной стенки: при поперечном чревосечении это может быть околопупочная область, при срединном разрезе — точка, удаленная от верхнего угла рубца на 2-5 см.

Перед введением оптического троакара необходимо провести газовую пробу, цель которой — убедиться в отсутствии спаек. Для этого шприцем, наполовину заполненным раствором, производят прокол передней брюшной стенки в месте предполагаемого введения троакара. При получении газа из брюшной полости можно считать пробу отрицательной (отсутствие спаек).

Пробу проводят многократно, меняя направление вкола иглы, после чего вводят оптический троакар.

Далее производят ревизию брюшной полости с обязательным осмотром париетальной и висцеральной брюшины, червеобразного отростка, печени, желчного пузыря, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии, а также выявления межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов.

При наличии экссудата производится его аспирация с обязательным направлением на бактериологическое исследование. Затем приступают к осмотру внутренних половых органов.
Почти во всех случаях воспалительные изменения сопровождаются  слипчивым процессом вплоть до слипчивого пельвиоперитонита, поэтому первым шагом является адгезиолизис.

Рассечение спаек может быть  произведено острым путем с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов или же с использованием монополярной коагуляции в режиме «резка», что приводит к преветивному гемостазу.

При этом последняя процедура требует постоянного контроля за инструментом, так как любое,  даже кратковременное касание им окружающих органов (крупные сосуды, петли кишечника) может привести к осложнениям (ожог, кровотечение).

При разъединении сращений возможно вскрытие полостей тубоовариальных образований, поэтому адгеолизис должен сопровождаться многократным промыванием полости малого таза теплым физиологическим раствором с добавлением антисептиков (диоксидин, хлоргексидин).

При гнойном сальпингите адекватным объемом операции является адгеолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомическое отверстие) дренирование полости малого таза.

В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считается мобилизация придатков матки, опорожнение абсцесса, санация и активное аспирационное дренирование через кольпотомическое отверстие (рис. 151).

Рис. 151. Воспалительное тубоовариальные образование

При сформировавшемся пиосальпинксе (рис. 152) необходимо удалять маточную трубу или трубы, так как возможность восстановления ее (их) функции маловероятна, а риск прогрессирования или рецидива гнойного процесса, а также внематочной беременности велик.

Рис. 152. Пиосальпинкс

При пиоваре небольших размеров (до 6-8 см в диаметре) в структуре яичника и наличии интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования и формирование культи яичника кетгутовыми или лучше викриловыми швами. Обязательной является санация брюшной полости растворами антисептиков и трансвагинальное АПД в течение 2-3 суток после операции. При наличии абсцесса яичника производится его удаление.

Показаниями к удалению придатков матки служат необратимые гнойно-некротические изменения в них.

При наличии сформировавшегося гнойного тубоовариального образования (абсцесса) удаление производится путем биполярной коагуляции связок и сосудов с последующим их пересечением воронко-тазовой связки, собственной связки яичника, маточного отдела трубы и сосудов мезоварума и мезосальпинкса. Биполярная коагуляция дает надежный гемостаз, безопасна, не образует струпа, а только вапоризирует ткани.

Наиболее оптимальным способом извлечения удаленных органов и тканей (труба, яичник, придатки) является задняя кольпотомия, которая затем используется для адекватного дренирования малого таза.

Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием полости малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания гноя и крови и выведением через кольпотомическую рану одной или двух трубок для дренирования.

Проведение АПД показано практически во всех случаях, поэтому целесообразно использовать двухпросветные дренажные трубки с последующим подключением к аспирационно-промывной системе.

Мы считаем нужным еще раз подчеркнуть, что дренирование малого таза и/или брюшной полости является обязательным этапом хирургического лечения больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Адекватный подбор способа дренирования и квалифицированное его выполнение позволяют значительно снизить частоту осложнений и летальность в послеоперационном периоде и тем самым существенно расширить показания к реконструктивным операциям при данной патологии.

Гнойные воспалительные тубоовариальные образования: Острый гнойный сальпингит, Гнойный тубоовариальный абсцесс

Острый гнойный сальпингит — это воспаление маточной трубы с её нагноением.

Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой.

СИНОНИМЫ

Абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, пиовариум, воспалительный аднекстумор.

КОД ПО МКБ-10N70.0 Острый сальпингит и оофорит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Женщины с ВЗОМТ составляют 60–65% всех гинекологических больных, обратившихся в женские консультации, и 30% — всех, направленных на стационарное лечение. У 4–5% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Процесс формирования воспалительных образований придатков матки сложен. Этиология мультимикробная, в патогенезе преобладает восходящий (интраканаликулярный) тип инфицирования из нижнего отдела половых органов.

Распространение микроорганизмов происходит также из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника. Микро и макроповреждения тканей при инвазивных вмешательствах — входные ворота инфекции.

При этом существенное значение имеют анаэробы, так как они проникают из соседних «экологических ниш» — кожи, слизистых влагалища и цервикального канала, толстого кишечника, наружных половых органов.

Таким образом, воспалительные заболевания придатков матки начинаются с эндометрита, затем интраканаликулярно процесс перетекает в гнойный сальпингит, захватывая истмический и ампулярный отделы маточной трубы.

Защитный покровный зародышевый эпителий в яичниках — довольно мощный барьер, поэтому они поражаются в основном при кистозных образованиях. Именно поэтому гнойный процесс в яичниках наблюдают, в большинстве случаев, только вместе с пиосальпинксами, в виде воспалительного аднекстумора.

При перфорации гнойников (или без неё) могут возникать тазовые абсцессы или гинекологический перитонит. Таким образом, формирование гнойных тубоовариальных абсцессов происходит вследствие обострения хронических сальпингоофоритов. Распространение инфекции идёт преимущественно интраканаликулярным путём: от хронического эндометрита (при внутриматочных кровотечениях, абортах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпингиту и оофориту.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Зависит от форм гнойных воспалительных заболеваний: осложнённые и неосложнённые. К неосложнённым формам относят только острый гнойный сальпингит, к осложнённым (все осумкованные воспалительные опухоли придатков) — гнойные тубоовариальные образования. Клинические проявления гнойного воспалительного процесса придатков матки многообразны.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в острой стадии воспаления имеют сходную клиническую картину и напоминают симптомы специфического процесса с нагноением (гонорея).

Если причину выяснить не удаётся, то гнойный сальпингит начинается остро с повышения температуры, тахикардии, острых болей локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующих в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения.

Распространённый характер болей (по всему животу) наблюдают у пациенток при пельвиоперитоните (требует дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями брюшной полости). Постоянный симптом гнойного сальпингита — патологический гнойный характер белей.

Бели могут отделяться не только из влагалища, но и из уретры (уретрит и шеечный цистит) и цервикального канала, сопровождаясь дизурическими расстройствами. Могут возникать симптомы «раздражённой» кишки в виде частого и жидкого стула.

Проявления интоксикации:

•    эмоциональноневротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии;
•    эмоциональная лабильность;
•    явления диспареунии.

При влагалищном исследовании чётких образований придатков пропальпировать не удаётся изза резкой болезненности и перитонеальных явлений. Наиболее типичный признак — болезненность при движении за шейку матки и при пальпации заднего и боковых сводов.

Лабораторные данные — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ — дополняют представление о нагноительном процессе. Решающую роль в благоприятном исходе играют ранняя диагностика заболевания на стадии гнойного сальпингита и ранняя и адекватная терапия.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Следует выяснить анамнез пациентки в отношении имеющихся факторов риска, наличия хронических воспалительных процессов половых путей, данных об инвазивных вмешательствах. Эта информация, а также клиническая картина острого начала заболевания и прогрессии симптомов инфекции помогают в постановке клинического диагноза.

Физикальное исследование

Физикальные данные позволяют выделить ряд патогномоничных проявлений: интоксикацию, болевой симптом, инфекцирование, раннюю почечную недостаточность, гемодинамические расстройства, воспаление смежных органов, метаболические нарушения.

Заболевание cопровождается как экзогенной интоксикацией (действие микробных токсинов), так и эндогенной (вследствие мембраннодеструктивного процесса). Интоксикационная энцефалопатия проявляется заторможенностью или эйфорией, тяжёлыми головными болями, иногда коматозным состоянием.

Болевой синдром может быть вначале локализованным, затем, по мере прогрессирования заболевания, зона боли распространяется выше, а при перитоните — по всему животу.

Клинические проявления нарастающей боли свидетельствуют о возможной перфорации гнойной опухоли с образованием наиболее тяжёлых осложнений — разлитого гнойного перитонита, межкишечных абсцессов, мочеполовых и кишечнополовых свищей.

Инфекционный синдром возникает у всех больных.

Его основные проявления.

•    Лихорадка.
•    Познабливание.
•    Ухудшение общего состояния.
•    Нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации и количества средних молекул.

У 55–65% больных развивается ранний почечный синдром. Функциональные нарушения мочевыводящей системы встречаются у 2/3 больных, а у половины больных развивается гидроуретер и гидронефроз, вследствие вовлечения в воспалительный процесс тазовой и предпузырной клетчатки.

Синдром гемодинамических расстройств выражается в изменении волемических показателей, нарушениях микроциркуляции.

Синдром воспаления смежных органов сопровождается распространением инфекционного процесса на близлежащие органы и ткани с образованием вторичного аппендицита, тазовых абсцессов, вторичных воспалительных изменений в петлях кишечника (сигмоидит, ректит), сальнике (оментит), клетчатке параметриев (параметрит) и др. Происходит наслоение симптомов основного заболевания и процессов в смежных органах.

Синдром метаболических нарушений выражается гипопротеинемией, диспротеинемией, электролитными нарушениями в сторону ацидоза, гипоксией и дезорганизацией клеточного метаболизма. Клинически, как до операции, так и после неё, метаболические нарушения проявляются в нарастающей полиорганной недостаточности.

Лабораторные исследования

Включают бактериоскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования, иммунологические методы, составление коагулограммы, клинические анализы крови и мочи.

Инструментальные исследования

Включают трансвагинальную эхографию, функциональные методы (электрокардиографию, рентгенографию лёгких, ирригоскопию, урографию, ректороманоскопию), КТ, МРТ, диагностическую (или лечебную) лапароскопию, диагностическую пункцию брюшной полости через задний влагалищиный свод.

Дифференциальная диагностика

Клинически дифференцировать каждую локализацию нагноительного процесса половых органов невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково — хирургическое и интенсивное.

Тем не менее всегда проводят дифференциальную диагностику с острой патологией брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, хирургический перитонит, онкологический процесс).

Показания к консультации других специалистов

Необходимость в консультации других специалистов возникает часто: хирурга — для дифференциальной диагностики от хирургической патологии (острый аппендицит, перитонит, острый холецистит, «острый живот»), уролога — при подозрении на мочекаменную болезнь, опухоль мочевого пузыря, гнойный цистит и пиелонефрит.

Пример формулировки диагноза

Острый гнойный сальпингит с формированием двусторонних пиосальпинксов. Пельвиоперитонит.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Стратегия лечения больных с гнойными тубоовариальными образованиями строится на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного гнойного очага инфекции с последующей многокомпонентной интенсивной терапией инфекционного процесса.

Показания к госпитализации

При гнойном сальпингите и, тем более, при тубоовариальных образованиях показания всегда есть. Чем раньше поставлен диагноз, тем лучше прогноз, и можно выполнить более щадящий объём операции.

Немедикаментозное лечение

При нагноительном процессе неэффективно.

Медикаментозное лечение

Используют с целью:

•    ограничиться только консервативным противовоспалительным лечением (в случаях диагностических трудностей между гнойным и просто острым воспалительным процессом без нагноения);
•    предоперационной терапии. Когда диагноз гнойного процесса установлен, используют антибиотики, антипротозойные, антигрибковые средства; дезинтоксикационную терапию с целью инфузионной коррекции волемических и метаболических нарушений; антигистаминные препараты.

Лечение в послеоперационном периоде предусматривает продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными препаратами и уросептиками; инфузионную терапию для борьбы с гиповолемией, интоксикацией, метаболическими нарушениями.

Проводят мероприятия для нормализации моторики ЖКТ, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию или плазмаферез. Применяют ферменты, эпидуральную блокаду и т.д.

Также в комплекс лечебных мероприятий входят гепатотропная терапия, иммуностимулирующая терапия (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры), антианемическая терапия, парентеральное питание, общеукрепляющая терапия, борьба с гиподинамией и др.

Хирургическое лечение

При нагноительных процессах хирургическое лечение — главный этап.

При этом консервативное лечение необратимых изменений вследствие нагноительных процессов ведёт к возникновению новых рецидивов, усугубляет нарушенные обменные процессы и приводит к тяжёлым нарушениям функций почек; увеличивает риск предстоящей операции (невозможность произвести необходимый объём операции, реальная вероятность травматизации смежных органов и тяжёлые послеоперационные осложнения). При верифицированном диагнозе любой формы нагноительного процесса придатков матки лечение может быть только комплексным.

•    Предоперационная медикаментозная подготовка.
•    Своевременный хирургический этап, направленный на удаление очага деструкции.
•    Дальнейшее интенсивное многокомпонентное ведение послеоперационного периода.
•    Ранняя госпитальная и постгоспитальная реабилитация.

Проведение паллиативных операций (пункция абсцесса или кольпотомия) возможно только при угрозе перфорации абсцесса в брюшную полость (с целью предупреждения развития перитонита), или при образовании свищей, или при крайней степени тяжести интоксикационного синдрома.

При наличии осумкованного гнойного тубоовариального образования выбор метода хирургического пособия, доступа, объёма операции, времени в каждом конкретном случае определяется индивидуально — от пункции абсцесса, лапароскопического дренирования до пангистерэктомии.

Лапароскопия — наиболее эффективный и современный метод хирургического лечения гнойного сальпингита и некоторых осложнений гнойного процесса (пиосальпинксы, пиовариум, гнойное тубоовариальное образование) с давностью заболевания более 2–3 нед. Её всегда применяют при неясных случаях и трудностях дифференциальной диагностики (острый аппендицит, острый сальпингоофорит и др.), особенно у молодых женщин.

При осумкованных гнойных тубоовариальных образованиях и их осложнениях (вторичный аппендицит, ректит, сигмоидит, оментит, перитонит) адекватное хирургическое пособие — лапаротомия.

При этом успех операции, тщательность выполнения её, атравматичность, возможность радикального удаления гнойнонекротических тканей и выполнения щадящего объёма зависят от выбора анестезии и уровня квалификации хирурга.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Требуется освобождение от трудовой деятельности на срок от 3–4 до 6–8 нед.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Связано с задачами реабилитации: ликвидация остаточных инфильтративных изменений в сохранённых органах и тканях малого таза; профилактика рецидивов воспалительного процесса; восстановление специфических функций женского организма и лечение СПТО (ГЗТ естественными эстрогенгестагенными препаратами, коррекция биоценоза пробиотиками); коррекция астенического синдрома, полноценное питание, использование гепатопротекторов, витаминов, иммунокорректоров. Используют медикаментозные и немедикаментозные факторы; физиотерапевтическое лечение — для достижения противовоспалительного, рассасывающего эффекта при спаечноинфильтративных остаточных явлениях в малом тазу; санаторнокурортное лечение. Обязательный компонент полноценной реабилитации для восстановления личностного и социального статуса — психотерапевтическая поддержка.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки, перенёсшие оперативные вмешательства по поводу нагноительных процессов половых органов, требуют дальнейшего диспансерного наблюдения. Женщинам с остаточными рубцовоспаечными изменениями в малом тазу без клинических симптомов показано проведение гинекологического осмотра 2 раза в год и соблюдение поддерживающего общеукрепляющего режима питания с витаминотерапией.

Пациентки с нереализованной детородной функцией, перенесшие тубэктомию, по окончании постгоспитальной реабилитации могут быть направлены на ЭКО.

Дальнейшая противорецидивная терапия требуется женщинам с односторонней аднексэктомией (или сальпингэктомией) как восстановительная терапия, включающая физиотерапию, санаторнокурортное лечение, гормональную коррекцию овариальноменструальной функции.

ПРОГНОЗ

Для жизни — благоприятный (летальные исходы крайне редки), а для сохранения репродуктивной функции — ограниченный, вследствие нередкого удаления маточных труб, яичников и развития рубцовоспаечного процесса в малом тазу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫКраснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: МЕДпресс,1999. — 233 с.

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медицина, 1996. —256 с.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Пиосальпинкс: симптомы и лечение

Основная причина скопления гноя в маточных трубах — проникновение и патогенная активность болезнетворных микроорганизмов, что приводит к септическому воспалению. К наиболее частым возбудителям пиосальпинкса относятся стрептококки, хламидии, энтерококки, стафилококки и другие вирусы, которые провоцируют нарушения изолированно или образовывают микробные ассоциации.

В маточные трубы инфекция может проникнуть несколькими путями:

• Восходящий путь. Бактерии попадают из влагалища при неизлечимом трихомониазе, хламидиозе, гонорее и других патологиях, что передаются через сексуальный контакт. Наиболее тяжело протекает воспаление, спровоцированное стафилококковой инфекцией. Более затяжной и менее яркий характер патологии вызывает микоплазма, хламидии и гонококки.
• Лимфогенный путь. Болезнетворные микроорганизмы проникают через сосуды при кишечной инфекции или туберкулезе.
• Гематогенный путь. Инфекция попадает в маточные трубы через кровь при наличии в организме очага воспаления.
• Контактный путь. Заражение происходит в ходе различных оперативных вмешательств.

Привести к инфицированию маточных труб, а также росту и размножению бактерий могут следующие факторы:

• воспалительные, инфекционные патологии тазовых органов (сальпингит, сальпингоофорит и эндометрит в острой или хронической форме);
• проведение акушерско-гинекологических вмешательств (аборты, кесарево сечение, диагностические выскабливания, операции на репродуктивных органах и пр.);
• наличие внутриматочного контрацептива (ВМС);
• половые инфекции (венерические заболевания);
• туберкулез половых органов;
• снижение локального и общего иммунитета.

На прогрессирование пиосальпинкса влияют беспорядочные сексуальные контакты, частая смена партнеров, раннее начало половых отношений, интимные связи во время менструаций, выпадение матки и другие факторы.

Симптомы пиосальпинкса

Характер и выраженность клинической картины пиосальпинкса зависит от состояния иммунитета и агрессии возбудителя.

Острый пиосальпинкс сопровождается следующей симптоматикой:

• пульсирующая боль внизу живота, иррадиирующая в промежность, поясницу или крестец;
• повышение температуры до 38-40 градусов;
• тошнота, рвота;
• расстройство стула (диарея);
• головные боли, вялость, слабость, общее недомогание, познабливание и другие проявления интоксикации.

При разрыве пиосальпинкса гнойный экссудат попадает в полость живота. При этом наблюдаются острые болевые ощущения, которые при любом движении усиливаются, а также снижение артериального давления и тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).

Хроническая форма патологии протекает как сальпингит и сопровождается периодически возникающими болезненными ощущениями внизу живота ноющего или тупого характера.

Спровоцировать появление болевого синдрома может начало менструаций, переохлаждение, физическая усталость, смена партнера или сексуальный контакт. Возможно возникновение серозно-гнойных вагинальных выделений и общее недомогание.

Прогрессирование патологического процесса приводит к клинической картине острой формы пиосальпинкса с характерной симптоматикой.

Диагностика пиосальпинкса

На начальном этапе диагностики проводится анализ гинекологического анамнеза, оценка жалоб пациентки и изучение истории болезни. После опроса выполняется гинекологическое обследование.

В ходе осмотра определяется наличие гнойных выделений из маточной шейки. Если гнойный экссудат скапливается в Дугласовом пространстве, отмечается нависание заднего влагалищного свода. При двуручном исследовании возникает дискомфорт.

В случае смещения шейки матки болезненные ощущения в животе усиливаются.

При односторонней форме патологии (левосторонняя или правосторонняя) пиосальпинкс пальпируется в виде мягкого опухолевидного новообразования без четких границ.

Двухсторонний пиосальпинкс характеризуется локализацией отечных воспаленных придатков по всей полости малого таза. При резких и сильных болях пальпация затрудняется, что обусловлено рефлекторным напряжением мышц живота.

Хроническая форма пиосальпинкса пальпируется как малоподвижные тяжи придатков с незначительной болезненностью.

Для уточнения диагноза и определения причин патологического процесса назначается проведение дополнительных диагностических исследований:

• Трансабдоминальная или вагинальная ультразвуковая диагностика. На УЗИ пиосальпинкс отображается в виде расширенной фаллопиевой трубы, с неоднородной эхогенностью внутреннего содержимого. При образовании перитонита в брюшной полости определяется свободная жидкость.
• Общий анализ крови. При воспалительном процессе в крови увеличивается общее количество лейкоцитов, сдвигается влево лейкоцитарная формула и повышается скорость оседания эритроцитов.
• Обследование влагалищного мазка. Позволяет подтвердить диагноз, скорректировать лечение и установить преобладающую флору во влагалище.
• Лапароскопия. Назначается для определения локализации патологического образования, наличия спаек и выпота в полости живота. Также лапароскопическая операция позволяет одновременно с диагностикой провести лечение выявленных патологий — аспирировать содержимое, вести антибактериальные препараты.

При прорыве гнойного экссудата в близрасположенные органы (прямую кишку или мочевой пузырь) показана консультация и обследование хирурга-проктолога, уролога, а также проведение ректороманоскопии, цистоскопии и ультразвукового сканирования мочевого пузыря.

В процессе диагностики пиосальпинкса важно дифференцировать заболевание от патологий, которые проявляются симптомами острого живота — перекрут субсерозной миомы, внематочная беременность, перекрут ножки цистаденомы, аппендикулярный инфильтрат.

Лечение пиосальпинкса

В зависимости от результатов клинических исследований терапия пиосальпинкса может осуществляться с помощью консервативных и хирургических методов. Лечение проводится в стационарных условиях.

Медикаментозное лечение пиосальпинкса

Терапия пиосальпинкса медикаментами заключается в применении следующих лекарственных средств:

• антибиотики — препараты назначаются с учетом возбудителя, спровоцировавшего воспаление и его восприимчивости к антибактериальным средствам;
• противовоспалительные препараты;
• дезинтоксикационные лекарственные средства, прием которых направлен на нейтрализацию токсинов, вырабатываемых возбудителем патологии;
• общеукрепляющие препараты (введение растворов глюкозы, прием витаминов, минералов).
• Если после приема медикаментов состояние пациентки не улучшается или происходит прорыв пиосальпинкса в брюшную полость, а также возникли симптомы инфекционно-токсического шока, показано оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение пиосальпинкса

Тактика и вид операции при пиосальпинксе определяются возрастом женщины. Молодым нерожавшим пациенткам и женщинам, планирующим в будущем иметь детей, проводится сальпингостомия.

Суть методики заключается в прицельной пункции пораженной трубы матки с последующей аспирацией содержимого. Полость новообразования промывается антибиотиками, ферментными и антисептическими препаратами.

Вмешательство осуществляется через задний влагалищный свод под контролем УЗИ. Манипуляция выполняется через день. Курс лечения составляет 4-5 пункций.

Еще одна методика оперативного лечения пиосальпинкса — лапароскопия. Вмешательство подразумевает проведение туботомии — разрез дистального отдела маточной трубы и дренаж гнойного содержимого. Параллельно выполняется рассечение спаек, санирование полости брюшины и введение антибактериальных препаратов.

Если проведение сальпингостомии и лапароскопии не дает лечебного эффекта, назначается проведение тубэктомии — удаление маточной трубы.

При развитии тубоовариального абсцесса показано удаление придатков с яичниками.

В тяжелых клинических случаях (образование гнойного перитонита, множественных абсцессов в брюшной полости или двустороннего тубоовариального абсцесса) выполняется надвлагалищная ампутация матки.

После оперативного лечения пиосальпинкса назначается прием антибиотиков. Как правило, используется сочетание препаратов нескольких групп: аминогликозиды и пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды или тетрациклины.

Подобная схема терапевтического воздействия позволяет эффективно воздействовать на все инфекции и бактерии, способные вызвать образование пиосальпинкса.

Также показан прием иммуностимулирующих препаратов и витаминных комплексов.

Возможные последствия и осложнения пиосальпинкса

При отсутствии целесообразной терапии, попытках самолечения или неправильно подобранной тактике терапевтического воздействия пиосальпинкс может стать причиной таких побочных явлений:

• распространение инфекции на другие тазовые органы, что приводит к развитию эндометрита, сальпингоофорита и других инфекционно-воспалительных болезней;
• образование пельвиоперитонита или перитонита вследствие распространения воспалительного процесса в органы брюшной полости;
• разрыв стенок пиосальпинкса (перфорация) с последующим истечением гноя в прямую кишку, мочевой пузырь или влагалище, что приводит к формированию трубного свища;
• развитие бесплодия;
• распространение воспаления на яичники, что приводит к образованию в нем абсцесса и формированию пиовара (гнойное расплавление тканей яичника);
• развитие тубоовариального абсцесса — слияние пиовара с пиосальпинксом.

Также длительное течение пиосальпинкса повышает вероятность наступления внематочной беременности.

Профилактика пиосальпинкса

Предупредить возникновение пиосальпинкса и повторное развитие болезни помогут следующие профилактические мероприятия:

• своевременная и достаточная терапия воспалительных, инфекционных патологий тазовых органов и половых инфекций;
• соблюдение правил интимной гигиены;
• использование барьерных контрацептивных средств (презервативов);
• исключение случайных интимных связей;
• отказ от табакокурения, употребления спиртных напитков;
• исключение переохлаждений;
• регулярное обследование у гинеколога (раз в полгода).

При возникновении первых признаков пиосальпинкса следует обращаться к врачу. Своевременно и грамотно подобранное лечение поможет достичь максимальных терапевтических результатов и избежать развития неблагоприятных последствий.

Количество прочтений:

Пиосальпинкс

Пиосальпинкс: что это?

Скопление гнойного выпота в просвете облитерированной фаллопиевой трубы называется пиосальпинксом. Данное заболевание характеризуется такими симптомами как:

• Боли внизу живота
• Лихорадка
• Признаками, так называемого, «острого живота»

Диагноз врачи ставят на основе данных исследований:

• Бимануального
• УЗД
• Гистеросальпингоскопии
• Пункции заднего свода влагалища (по наличию отделяемого)
• Лапароскопического исследования

Лечение данной патологии исключительно оперативное, трубу вскрывают, санируют, в некоторых случаях удаляют. В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию, направленную на снятие интоксикационного синдрома и массивную терапию антибиотиками.

Код по МКБ-10 пиосальпинкса N70.9

Чаще всего данная патология развивается как следствие острого воспаления трубы (иногда вместе яичником). Исходом длительного воспаления становится заращение просвета трубы с обеих сторон. В результате образуется замкнутая полость наполненная патологическим содержимым – по сути, гноем.

При этом в своей ампулярной части труба прирастает к соседним органам (части кишечника, сальнику, матке или яичнику). Стенки ее становятся толще, а внутренняя слизистая оболочка заменяется соединительной тканью. Также труба растягивается, увеличиваясь в размере.

Изначально содержимое трубы это жидкость, которая содержит патогенную флору, со временем она становится гуще. Если в процесс воспаления будет вовлечен яичник то в нем может начаться абсцедирование.

А если в конце концов ткань яичника распадется, то пациентке грозит грозное осложнение, называемое пиоваром, который слившись с пораженной трубой образует патологию известную как тубоовариальный абсцесс. Гной обладает протеолитическим действием, то есть может расплавлять окружающие ткани.

Таким образом «расплавив» стенку фаллопиевой трубы, он может излиться в брюшную полость или в орган, к которому прилежит. Результатом этого может быть, как длительно незаживающий свищ (между трубой и мочевым пузырем или участком кишечника, и даже влагалищем) так и разлитое воспаление брюшины, как всей, так и только тазовой ее части.

Этиологические факторы пиосальпинкса

Поступление различных микробных агентов в просвет маточных труб (грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие, вирусы как отдельно, так и в виде ассоциаций) вызывают в них гнойное воспаление. Путь попадания патогенной флоры может быть различным.

Он может быть снизу-вверх («восходящий»), то есть бактерии попадают, поднимаясь из уретры, влагалища. Может быть гематогенным – то есть микробы заносятся по кровеносным сосудам стоком крови или лимфогенным (с током лимфы по соответствующим сосудам).

Часто причиной могут стать разнообразные медицинские процедуры и хирургические вмешательства, если при них не соблюдались правила асептики и антисептики (прерывание беременности или выскабливание с диагностической целью); выкидыши или роды; воспалительные заболевания придатков, возбудителями которых являлись, например, гонококки. Есть данные подтверждающие, что применение внутриматочных контрацептивов может стать причиной возникновения данного заболевания. Также этиологическим фактором является общее снижение иммунитета. При гнойной инфекции процесс развивается с одной стороны, если причиной воспаления является гонококк, то процесс как правило будет с двух сторон. Пиосальпинкс может быть острым, а может быть хроническим.

Клинические проявления: симптомы пиосальпинкса

Боли тянущего, распирающего, пульсирующего характера. Могут «отдавать» в пояснично-крестцовую область, во внутреннюю часть бедра. Острее ощущаются с пораженной стороны, но могут распространяться на весь низ живота. Температура высокая, однако она может сменяться периодами падения почти до нормальных цифр, а затем повышаться снова.

Отмечаются все признаки интоксикационного синдрома, недомогание, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, ломота в теле, повышенное потоотделение, учащение числа сердечных сокращений. Присутствуют проявления диспепсического синдрома, что выражается в приступах тошноты, запорах, метеоризме. Возможны дизурические расстройства (неприятные ощущения при мочеиспускании).

Может наблюдаться нарушения менструального цикла, боли, гнойные или серозно-гнойные.

Если заболевание хроническое, симптомы выражены слабее и проявляются после провоцирующих факторов, например, после менструаций, секса или физнагрузки.

Тяжелее всего протекает пиосальпинкс, вызванный микробной ассоциацией – стафилококком в комплексе с кишечной палочкой. Не такая яркая клиническая картина при хламидийном, гонококковом и микоплазменном пиосальпинксе. Если воспаляется тазовая (пельвиоперитонит) или вся брюшина (разлитой перитонит), возникает комплекс симптомов, называемый в хирургии острым животом:

• Боли схваткообразного характера
• Напряжение мышц передней брюшной стенки
• Симптомы пареза кишечника и др.

Диагностические мероприятия

Собранный анамнез, осмотра гинекологом, данные лабораторных и инструментальных исследований позволяют отдифференцировать пиосальпинкс от аппендицита, перекрута ножки кисты яичника, пиелонефрита. Проводя двуручное исследование, гинеколог определит наличие подвижного образования, болезненного, без четких контуров.

При запущенном двустороннем процессе пораженные трубы могут быть настолько большими, что помешают пропальпировать матку, так как займут всю полость малого таза. Уточнить диагноз поможет проведение пункции через задний свод влагалища.

УЗИ трансвагинальным датчиком или через переднюю брюшную стенку даст следующую картину: позади матки будет определяться фаллопиева труба, просвет ее будет расширен, заполнен эхогенно неоднородным содержимым.

В анализах крови показатели будут следующими: повышение количества лейкоцитов, со сдвигом влево; повышенная СОЭ; позитивный тест на С-реактивный белок. Инфекционного возбудителя помогает определить бакпосев взятого мазка на флору.

Дополнительные диагностические мероприятия:

Диагностическая лапароскопия. Помогает определиться с локализацией процесса, увидеть наличие отделяемого, спайки в брюшной полости, если они есть.

Также при выполнении данной манипуляции можно аспирировать содержимое трубы, промыть ее и ввести в просвет антибиотик.

При перфорации или пенетрации пиосальпинкса также могут понадобиться консультации хирурга-уролога, проктолога, инструментальные исследования мочевого пузыря, исследования кишечника.

• Лечение пиосальпинкса
• Проводится в стационаре, исключительно оперативным путем, в сочетании с инфузионной терапией, направленной на снятие интоксикационного синдрома и массивной терапией антибиотиками.
• Какую тактику выберет врач-хирург зависит от распространенности процесса, наличия осложнений и возраста пациентки.

Для того чтобы сохранить трубу (а значит оставить возможность зачать ребенка) молодой пациентке, проводят малоинвазивное вмешательство под названием сальпингостомия. Она заключается в пунктировании трубы через задний свод влагалища. Делают это не за один раз, а курсом из 3-5 манипуляций. В трубу при этом вводят антисептики и антибиотики. Контроль осуществляют путем УЗ-диагностики.

Несколько иначе проводят туботомию. При этой манипуляции путем лапароскопического вмешательства вскрывают фимбриальный отдел трубы. Аспирируют гной, промывают, вводят антибиотики. Эта операция позволяет также увидеть если спайки, провести санацию брюшной полости, непосредственно в очаг воспаления ввести антисептические средства.

Если нет эффекта от вышеописанных манипуляций, медики будут вынуждены удалить пораженную трубу, то есть выполнить тубэктомию.Если диагностируются двусторонние пиосальпинксы, то это может привести к удалению двух труб в запущенном состоянии.

Если образовался тубоовариальный абсцесс – удаляют и трубу, и яичник. Если в гнойный процесс вовлечена матка, то возможна ее ампутация. Это бывает в особо запущенных случаях.

В послеоперационном периоде показана не только медикаментозная, но и физиотерапия. Она призвана бороться с рубцами и спайками, которые образуются после оперативного вмешательства.

Назначают такие процедуры как электрофорез, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, аппликации парафина и озокерита, бальнеотерапия.

Прогноз. Профилактические мероприятия.

Пиосальпинкс чреват такими осложнениями как нарушение цикла, риск внематочной беременности, развитие бесплодия. Для того чтобы забеременеть, женщине, при условии наличия труб, может потребоваться повторное лапароскопическое вмешательство, с лечебной целью.

Смысл его состоит в том, чтобы восстановить просвет фаллопиевой трубы, которая ранее подвергалась хирургическому лечению, так как в ней могли развиться спайки, которые помешают процессу зачатия. Обязательно прохождение исследования проходимости маточных труб.

Профилактика пиосальпинкса заключается в своевременном обращении к гинекологу, лечении хронических заболеваний, предупреждении прерывания беременности, соблюдении правил асептики и антисептики при проведении хирургических вмешательств в гинекологии.