Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Акушерский перитонит — это крайне тяжелое патологическое состояние, при котором в области брюшины развивается воспалительная реакция, обусловленная проникновением бактериальной флоры во время родов или в послеродовом периоде. С таким заболеванием могут сталкиваться абсолютно любые женщины.

Оно характеризуется нарастающим болевым синдромом и выраженной интоксикацией организма. Уровень летальности при данной патологии крайне высок. Она может осложняться кровотечениями, сепсисом, кишечной непроходимостью и многими другими состояниями.

Среди отдаленных последствий лидирующие позиции занимает бесплодие.

До недавнего времени акушерский перитонит являлся одной из самых главных причин смертности среди женщин в послеродовом периоде. Однако в настоящее время частота встречаемости данного заболевания значительно снизилась.

По последним сведениям, уровень распространенности этой болезни составляет примерно двадцать случаев на десять тысяч населения. Интересно то, что наиболее часто с таким нарушением сталкиваются женщины, которым проводилось кесарево сечение.

На их долю приходится около девяноста пяти процентов.

Воспаление брюшины, связанное с родами, наиболее часто вызывается грамотрицательными бактериями. В качестве примера можно привести синегнойную или кишечную палочку.

Однако иногда в качестве возбудителей могут выступать клостридии, пептококки, стафилококки, энтерококки и некоторые другие микроорганизмы.

Тяжелее всего протекает патологический процесс, возникший на фоне анаэробно-аэробной ассоциации.

К предрасполагающим факторам для развития акушерского перитонита относятся: безводный период, продолжающийся более двенадцати часов, наличие патогенной флоры во влагалище, хронические инфекционные очаги в яичниках, маточных трубах и так далее.

Еще одним потенциально опасным моментом является воспалительный процесс в плодных оболочках и амниотической жидкости, вызванный микробными ассоциациями. Такое состояние называется хориоамнионитом.

Воспаление в брюшине достаточно часто возникает при проведении кесарева сечения у женщин с данным диагнозом.

Примерно в пятидесяти процентах случаев инфекционная флора попадает в брюшную полость при расхождении послеоперационных швов. Существует еще один возможный путь инфицирования. Он связан с длительным снижением перистальтической активности кишечника на фоне родов, за счет которого кишечная стенка становится более проницаемой для возбудителей.

Обязательным условием для возникновения акушерского перитонита является сниженный уровень иммунной защиты. Даже у относительно здоровых женщин на фоне родов отмечается некоторое угнетение иммунитета.

В том случае, если женщина столкнулась с потерей большого количества крови при родах, тяжелым гестозом или во время беременности употребляла определенные виды лекарственных препаратов, например, антибиотики, вероятность формирования у нее этой патологии в несколько раз возрастает.

Акушерский перитонит в зависимости от механизма заражения делится на первичную и вторичную формы. Первичная форма подразумевает под собой инфицирование брюшины во время оперативного вмешательства или на фоне пареза кишечника.

При вторичной форме ведущая роль отводится несостоятельности послеоперационных швов. Интересно то, что первичной форме клиническая картина развивается уже в течении первых или вторых суток.

При вторичной форме первые признаки появляются не раньше чем на четвертый день.

Кроме этого, существует классификация, основывающаяся на характере вырабатываемого экссудата. Она включает в себя серозный, гнойный и фибринозный варианты.

Симптомы при акушерском перитоните

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

В ряде случаев данный патологический процесс приобретает стертое течение. Это отмечается примерно у сорока процентов женщин. В классических случаях симптомы нарастают постепенно. В первую очередь пациентка начинает предъявлять жалобы на задержку газов в кишечнике и нарушение отхождения стула. При осмотре обнаруживается вздутие живота.

Спустя некоторое время клиническая картина дополняется болевым синдромом, который сначала определяется в нижней части живота, а затем становится разлитым.

Выделения из матки приобретают гнойный характер и сопровождаются неприятным запахом. В обязательном порядке присутствуют симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма.

К ним относятся повышение температуры тела до тридцати восьми градусов и выше, ознобы, головная боль, тошнота, приступы рвоты и так далее.

Следующий этап характеризуется еще большим нарастанием интоксикационного синдрома. Больная женщина чувствует слабость, у нее возникают головокружения. Отмечается снижение количества выделяемой мочи, а вздутие живота еще больше прогрессирует.

Температура тела также держится на высоких отметках, однако болевой синдром несколько затихает. В том случае, если не оказать срочную медицинскую помощь уже через несколько суток от начала заболевания наступает терминальная стадия.

Она проявляется симптомами, свидетельствующими о прогрессирующем угнетении функциональной активности жизненно важных органов.

Диагностика и лечение воспаления

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Диагностика при таком воспалении начинается с тщательного осмотра пациентки. В обязательном порядке проводятся общий и биохимический анализы крови, а также бактериологическое исследование отделяемого из матки. Из инструментальных методов исследования наиболее информативными являются ультразвуковая диагностика, обзорная рентгенография и компьютерная томография. В сомнительных случаях назначается диагностическая лапароскопия.

Лечение акушерского перитонита начинается с антибактериальных препаратов и дезинтоксикационных мероприятий. Консервативная терапия продолжается не более суток. При ее неэффективности проводится хирургическое вмешательство, подразумевающее под собой санацию и дренирование брюшной полости. После операции вновь назначают антибиотики.

Акушерский перитонит чаще всего возникает после

03.06.2018

Катаболические процессы при перитоните и анаболические реакции (образование антител, регенерация тканей) требуют большого количества белка.

Однако вследствие экссудации и потерь белка в просвет кишечника развивается гипопротеинемия, что служит плохим прогностическим признаком и ведет к существенному снижению коллоидно-онкотического давления.

В свою очередь снижение коллоидно-онкотического давления способствует переходу жидкости в интерстициальное пространство, способствуя развитию отека легких, миокарда, мозга, матки.

Акушерский перитонит

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков.

Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах, затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Акушерский перитонит

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.

Акушерский перитонит в послеродовой период

Если во время не обнаружить акушерский перитонит и не приступить к его лечению, то симптомы могут быть опасными для жизни: развивается отек матки, органов брюшной полости, легких и даже мозга.

Из-за нарушения проницаемости сосудов, нарушаются процессы всасывания, и в кишечнике накапливается много жидкости. У пациентки может появиться тошнота и сильная рвота, также чаще всего при воспалительных процессах сильно повышается температура тела.

Нередко это приводит к полиорганной недостаточности: легочной, сердечной, почечной, печеночной, к развитию ДВС–синдрома.

Интересное:  Что Делать Если Расходится Шов После Кесарева Сечения

Акушерский перитонит в послеродовой период

Экссудат при акушерском перитоните может быть серозный, фибринозный, гнойный и сочетанный. Характер и количество экссудата при перитоните зависит от стадии перитонита, вида инфекционного агента, состояния иммунной системы организма, длительности заболевания.

Акушерский перитонит

После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию антибиотикотерапии. Ее продолжают до нормализации температуры тела и лабораторных показателей.

При перитоните, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводят монотерапию антибиотиками широкого спектра действия или применяют комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.

Акушерский перитонит в послеродовой период

После кесарева сечения существенно меняется видовой состав микрофлоры половых путей.

Если перед операцией чаще выделяются монокультуры условно-патогенной микрофлоры, то в послеоперационном периоде выделяются их ассоциации с преобладанием энтеробактерий (эшерихии, клебсиелла, протей) и число их нарастает в первые дни послеоперационного периода.

При неосложненном течении послеоперационного периода под действием системы иммунитета обычная микрофлора половых путей постепенно вытесняет несвойственные родовым путям микроорганизмы.

В условиях резко сниженной реактивности организма в первые 3 сут после операции условно-патогенная микрофлора существенно активируется. Определяется почти полное совпадение характера возбудителя выделяемого из влагалища и матки, что может быть связано как с восходящим проникновением инфекции, так и с попаданием содержимого матки во влагалище.

Акушерский перитонит в послеродовой период 19: 11

Метаболический ацидоз развивается при потере оснований (бикарбонаты) с содержимым желудочно-кишечного тракта или при нарушении их реабсорбции (нарушение функции канальцев при почечной недостаточности). Кроме того, ацидотический сдвиг обусловливает нарушение окислительно-восстановительных процессов и кровообращения.

Акушерский перитонит

  • Ранний. Характеризуется тем, что развивается максимум двое суток спустя после проведенной операции. нередко встречается при хориоамнионите и при разрыве матки. Может явиться следствием занесенной инфекции в брюшную полость из матки. Клинически перитонит ранней стадии проявляет себя в виде высокой температуры тела, лихорадки, озноба, потливости, вздутия и болей в области живота. Характерным признаком является упорная и непрекращающаяся рвота зелеными массами. В гемограмме будет отмечаться лейкоцитоз.
  • Перитонит при парезе кишечника. Развивается приблизительно на 3-4 сутки, преимущественно, после операции кесарева сечения и формируется вплоть до полного прекращения перистальтики, то есть атонии. Клиническими проявлениями этого перитонита является периодически возникающая рвота. После нее состояние женщины может приходить в норму на некоторое время, но симптомы неизбежно возвращаются, вновь ухудшая ее состояние и становясь жизнеопасными.
  • Перитонит, вызванный несостоятельностью наложенных на матку швов развивается чаще на 4-9 сутки после операции и даже позже. Вследствие проведенной операции кесерева наложенные швы могут прорезываться, если матка плохо ушита. Кроме того, швы могут быть инфицированы. Состояние женщины тяжелое, отмечается боль над лоном или в области наложения швов.

Акушерский перитонит

Первая фаза — начальная или реактивная (первые 24 ч). Компенсаторные механизмы сохранены. Нет гипоксии. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Умеренный парез кишечника, перистальтика вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умер лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Акушерский перитонит чаще всего возникает после Ссылка на основную публикацию Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Читайте также:  Дентаплюс капли зубные: состав, показания инструкция по применению

Акушерский перитонит. Клинические рекомендации

???? → Хирургия

Этап постановки диагноза

  • 1
  • Выполнен общий анализ крови развернутый, биохимический анализ крови, гемостазиограмма
  • 1b
  • A
  • 2
  • Выполнен общий анализ мочи
  • 1b
  • A
  • 3
  • Выполнено бактериологическое исследование отделяемого из хирургической раны с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
  • 4

Выполнено бактериологическое исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам

  1. 1b
  2. А
  3. 5
  4. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза
  5. 1b
  6. А
  7. 6
  8. Выполнено рентгенологическое исследование
  9. А
  10. 7

Выполнено диагностическая лапароскопия

  • А
  • 8
  • Выполнено МРТ органов малого таза
  • А
  • Этап лечения
  • 1

Выполнено назначение антибактериального лечения до получения результатов микробиологического исследования (при отсутствии медицинских противопоказаний)

  1. 2a
  2. B
  3. 2
  4. Проведено хирургическое лечение (первые 6 часов)
  5. 1a
  6. А
  7. 3
  8. Выполнено введение антибактериальных препаратов вместе с инфузионной терапией (при отсутствии медицинских противопоказаний)
  9. 1a
  10. A
  11. 4

Проведена (при необходимости) корректировка антибактериального лечения, в зависимости от полученного микробиологического исследования лохий, данных обследования и осмотра (при отсутствии медицинских противопоказаний)

  • 2a
  • B
  • 5
  • Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)
  • В
  • 6
  • Проведена антикоагулянтная терапия п/к (при отсутствии медицинских противопоказаний)
  • В
  • 7

Проведена антимикотическая терапия в/в (при отсутствии медицинских противопоказаний)

  1. В
  2. 8
  3. Проведена утеротоническая терапия в/в (при отсутствии медицинских противопоказаний) 
  4. 4
  5. С
  6. Этап контроля эффективности лечения
  7. 1

Выполнен общий анализ крови, гемостазиограмма, биохимический анализ крови

  • 1b
  • A
  • 2
  • Выполнен общий анализ мочи
  • 1b
  • A
  • 3
  • Выполнено УЗИ брюшной полости, органов малого таза
  • 1b
  • А
  • 4
  • Выполнено МРТ
  • 1a
  • A

Источник: bz.medvestnik.ru

Акушерский перитонит тяжелое послеродовое осложнение. В статье рассмотрены основные аспекты заболевания – виды, симптомы, а также особенности диагностики и лечения

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

Диагнозы по МКБ

O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции

Жалобы и анамнез

Следует различать 3 стадии перитонита:

  • I фаза – реактивная стадия. Эта стадия обычно продолжается 24 часа.
  • II фаза – токсическая. Длительность стадии составляет 24–72 часа.
  • III фаза – терминальная. Продолжается данная фаза свыше 7 часов.

В клинической картине акушерского перитонита акушерами рекомендовано выделять раннее начало (на 1–2-е сутки после операции), гипертермию (температура тела 39,0 ºС и выше), выраженную тахикардию, парез кишечника.

В зависимости от времени послеоперационного периода, отмечается: к концу 2-х суток развивается паралитическая непроходимость кишечника, с 3–4-го дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник, на 4–9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость.

Перитонит со стертой клинической картиной характеризуется стойким учащением пульса, метеоризмом, временно уменьшающимся после стимуляции желудочно-кишечного тракта, выраженной болезненностью матки, особенно в области ее разреза, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов до 40 процентов, лимфопенией, снижением содержания общего белка крови и альбуминов. В начале заболевания больным нередко устанавливают диагноз эндометрита.

Применение антибиотиков еще более затушевывает клиническую картину. Однако для данного типа перитонита характерен выраженный и стойкий парез кишечника.

Иногда консервативные мероприятия дают временный и неполный эффект. Симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют и появляются уже в запущенной стадии заболевания.

Полезные инструменты

  1. Открыть справочники:
  2. Схемы антибактериальной терапии при акушерском перитоните
  3. Скачать критерии качества:
  4. Критерии оценки качества медицинской помощи при акушерском перитоните
  5. Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник: www.provrach.ru

Акушерский перитонит. Клинические рекомендации

  • Перитонит;
  • Релапаротомия;
  • Экстирпация матки;
  • Брюшная полость.
  • АД – артериальное давление;
  • АП – акушерский перитонит;
  • в/в – внутривенно;
  • в/м – внутримышечно;
  • ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания;

д.м.н. – доктор медицинских наук;

ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

КФ – клубочковая фильтрация;

к.м.н. – кандидат медицинских наук;

  1. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
  2. МРТ – магнитно-резонансная томография;
  3. НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты;

НЦАГиП ­– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;

  • ПОН – полиорганная недостаточность;
  • ПЭ – послеродовый эндометрит;
  • п/к – подкожно;
  • РАН – Российская академия наук;
  • РФ – Российская Федерация;
  • САД – среднее артериальное давление;
  • СРВ – С-реактивный белок;
  • ССВО – синдром системного воспалительного ответа;
  • УЗИ – ультразвуковое исследование;
  • ЧД – частота дыхания;
  • ЧСС – частота сердечных сокращений;
  • MRS A – methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
  • PCT – прокальцитониновый тест;
  • RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists;
  • WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

Термины и определения

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

1.2 Этиология и патогенез

Источником инфекции при АП в большинстве случаев является матка. Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС и др.

АП – мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.

), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями [1, 2, 3].

Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ.

Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма.

Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза.

В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений [4, 5].

Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.

В его просвет поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка, электролитов, в том числе ионов калия.

Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение, ишемия стенки, что, в конечном счете, усиливает и усугубляет парез [6].

В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов [4, 6].

1.3 Эпидемиология

Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5%. В значительной мере она определяется контингентом беременных, рожениц и родильниц, а также уровнем оказания акушерской помощи.

Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения (98%), значительно реже – вследствие гнойного сальпингоофорита и септикопиемии (1-2%).

Более чем в 55% случаев перитонит развивается в следствие несостоятельности швов на матке, около 30% – при инфицировании брюшины внутриматочным содержимым при выполнении операции на фоне хориоамнионита, 15-20% – в результате нарушения барьерной функции кишечника. В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40% [7, 8].

1.4 Коды по МКБ-10

Другие послеродовые инфекции (O86):

O86.8 – Другие уточненные послеродовые инфекции.

1.5 Классификация

В зависимости от способа инфицирования брюшины:

  • первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;
  • вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и др.).

По характеру экссудата:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • гнойный.

По степени распространенности:

  • отграниченный;
  • диффузный;
  • распространенный;
  • разлитой.

По клиническому течению:

  • перитонит с классическими признаками;
  • перитонит со стертой клинической картиной;
  • перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется различать 3 стадии перитонита [9-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Что такое перитонит. Откуда берется, как диагностировать, как лечить

Перитонит — это воспаление брюшины, особой оболочки, покрывающей органы брюшной полости и её стенки. Это одна из самых опасных хирургических патологий.

Смертность от перитонита составляет 20-30%1, и это значение не меняется на протяжении последних десятилетий, несмотря на развитие медицины.

Более трети пациентов с перитонитом —люди старше 60 лет2, что связано со снижением общей сопротивляемости организма — из-за возрастных изменений и сопутствующих заболеваний.

Классификация перитонита

По происхождению перитонит может быть первичным, вторичным или третичным.

Первичный перитонит развивается на неповрежденной изначально брюшине, куда микробы попадают с током крови или из органов, не относящихся к брюшной полости (маточных труб). Такой перитонит может появиться после дренирования асцита при циррозах печени, туберкулезе и длительном перитонеальном диализе.

Вторичный перитонит возникает, когда инфекция попадает на брюшину с воспаленных органов брюшной полости. Это может быть осложнением острого аппендицита, перфоративной язвы желудка или кишечника, кишечной непроходимости, холецистита, панкреатита, травмы живота.

Третичный перитонит обычно возникает спустя двое и более суток после успешно проведенной операции на органах брюшной полости.

Врачи полагают, что у подобного состояния может быть две причины. Либо в брюшной полости уже была инфекция, до того клинически не проявлявшаяся.

Читайте также:  Что такое хилоторакс: причины, симптомы, лечение | окейдок

Либо снижены защитные силы организма, из-за чего перитонит формируется как реакция на операционную травму.

Причины перитонита

Главная причина перитонита — попадание инфекции. Это происходит из-за нарушения целостности внутренних органов (прободение язвы, травма) или их воспаления (холецистит, перитонит). Реже инфекция распространяется с током крови.

Асептический (безмикробный) перитонит встречается не чаще, чем в 1% случаев3, и обычно связан с онкологической патологией. Возможно также развитие перитонита при тромбозе сосудов внутренних органов, разрыве эхинококкового пузыря и т. п.

Инфекция закономерно вызывает воспаление. При этом расширяются сосуды, возникает отек и увеличивается проницаемость брюшины для микробных токсинов и продуктов распада тканей.

Они попадают в кровоток, вызывая общую тяжелую интоксикацию организма.

Расширенные из-за воспаления и интоксикации сосуды кишечника перестают «удерживать» жидкую часть крови, и она начинает проникать в брюшную полость и скапливаться в ней.

Параллельно из-за воспаления «отключается» кишечная перистальтика. Парализованный кишечник расширяется, его стенки сдавливаются, что вызывает ишемию (повреждение из-за недостатка кислорода) тканей.

Кишечник перестает выполнять свои функции, и в нем начинает скапливаться жидкость, что усиливает растяжение петель и ишемические процессы. Из-за нарушения перистальтики в просвете кишки погибает микрофлора, и мертвые микробные клетки тоже выделяют токсины.

Сквозь проницаемую стенку кишечника они проникают и в кровь, и в брюшную полость, усугубляя состояние пациента.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — самая частая причина перитонита

Из-за того, что плазма скапливается в брюшной полости и в парализованном кишечнике, уменьшается объем циркулирующей крови. Нарушается кровоснабжение других органов и систем, что приводит к возникновению полиорганной недостаточности: начинают отказывать почки, сердце и другие жизненно важные органы.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита складывается из симптомов основного заболевания и признаков воспаления брюшины.

Прежде всего, пациенты жалуются на боль в животе. Характер боли и ее расположение зависят от изначально пораженного органа: при перфоративной язве это может быть острая «кинжальная» боль в верхней части живота, при аппендиците — сильная боль в правом боку и т. д. Кроме боли, пациенты жалуются на тошноту и рвоту, которая не приносит облегчения.

Живот вздут, стул и газы не отходят. Так как любая перемена положения тела и даже глубокое дыхание резко усиливают боль, пациент часто принимает вынужденное положение: лежа на боку с ногами, подогнутыми к животу. При осмотре, кроме этих признаков, врач обнаруживает сухой «как щетка» язык, учащенные дыхание и сердцебиение, повышенную температуру. Артериальное давление снижено.

Прощупывая живот, врач убеждается в напряженности и болезненности брюшной стенки; простукивая, может выявить признаки свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Специфический признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга: если надавить на стенку живота и резко убрать руку, боль усиливается. Также может определяться симптом Винтера (передняя брюшная стенка при дыхании неподвижна), Маккензи (повышенная чувствительность кожи живота), Менделя (сильная боль при легком постукивании по брюшной стенке).

Диагностика перитонита

Кроме полученных при осмотре данных, для диагностики перитонита врачи назначают лабораторные и инструментальные исследования:

  1. Клинический анализ крови: показывает неспецифические признаки воспаления — повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ. Лейкоцитарный индекс интоксикации выше 4 (в терминальной стадии может достигать 12).
  2. УЗИ брюшной полости показывает наличие в ней жидкости и газа.
  3. Рентгенограмма брюшной полости: кроме жидкости и газа, можно увидеть признаки пареза кишечника (горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника со скоплениями газа над ними — так называемые Чаши Клойбера).
  4. Биохимия крови показывает изменения, характерные для полиорганной недостаточности. Если есть возможность, назначают анализ на содержание прокальцитонина крови, повышенный уровень которого характерен для перитонита и сепсиса.
  5. Если есть техническая возможность, назначают компьютерную томографию, которая позволяет четко визуализировать состояние брюшной полости.

В неясных случаях врачи могут пойти на диагностическую лапароскопию — эндоскопическое обследование брюшной полости — или лапаротомию — открытую операцию.

Рентгенограмма при перитоните: расширенные петли кишечника

Лечение перитонита

Основа лечения перитонита — хирургическое устранение источника инфекции.

Но так как состояние пациентов обычно тяжелое, перед операцией назначают интенсивную инфузионную и антибиотикотерапию, направленную на стабилизацию функции внутренних органов.

Обильные внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов должны восстановить объем циркулирующей крови и электролитный баланс, антибиотики — несколько снизить активность воспаления.

Во время операции устраняют источник воспаления: удаляют аппендикс, желчный пузырь, ушивают прободные язвы, раны кишечника и т. д. Электроотсосом эвакуируют патологическое содержимое. Брюшную полость обильно промывают, чтобы удалить токсины и микроорганизмы.

Через специальные отверстия в брюшной стенке проводят дренажные трубки, чтобы обеспечить отток воспалительной жидкости.

После операции продолжают интенсивную консервативную терапию, направленную на ликвидацию инфекции и поддержание жизненно важных функций организма.

По окончании острой фазы перитонита рекомендуется восстановительная терапия желудочно-кишечного тракта с помощью гастроэнтеропротекторов (ребагит, ребамипид).

Прогноз и профилактика перитонита

Прогноз при перитоните серьезный: в тяжелых случаях летальность достигает 90%. В целом можно говорить, что исход заболевания зависит не столько от его причины, сколько от состояния пациента при поступлении. Чем больше времени прошло до обращения к врачу, тем дальше зашел патологический процесс. Серьезней прогноз и у пожилых пациентов, так как резистентность организма у них снижена изначально. Однако при своевременном обращении и адекватном лечении возможно полное выздоровление.

Специфической профилактики перитонита не существует. Нужно вовремя диагностировать и лечить болезни внутренних органов, которые могут привести к этому состоянию.

 

[1] Садохина Л.А. Перитонит. Иркутск, ИГМУ, 2011.

 

[2] Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии 2007.

 

[3] А.Г. Скуратов, А. А. Призенцов, Б. Б. Осипов. Перитонит. Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2008.

Акушерский перитонит

Источники:
хориоамнионит в родах, послеродовой
эндометрит, несостоятельность швов на
матке после кесарева сечения, обострение
воспаления придатков матки, острые и
хронические инфекционные заболевания
во время беременности, длительный
безводный период, многократные влагалищные
исследования, ИЦН, острый аппендицит и
др.

Выделяют
3 возможных механизма инфицирования
брюшной полости у больных, перенесших
кесарево сечение:

1.
Перитонит возникает вследствие
инфицирования брюшины во время операции
кесарева сечения (при сопутствующем
хориоамнионите, длительном безводном
периоде). Источником инфекции является
содержимое матки, попадающее в брюшную
полость в процессе операции («ранний»
перитонит).

2.
Источником инфицирования брюшной
полости после кесарева сечения может
быть повышенная (вследствие пареза)
проницаемость стенки кишечника для
токсинов и бактерий.

3.

Наиболее часто перитонит обусловлен
инфицированием брюшной полости вследствие
несостоятельности швов на матке.

Клиническая
картина.

Перитонит является процессом, осложняющим
воспалительные и травматические
поражения орга­нов брюшной полости
и приводящим к разнообразным и тяжелым
нарушениям функции органов и систем
организма. В течении пери­тонита
различают три стадии: реактивную,
токсическую и терми­нальную.

1.
Реактивная стадия, характеризуется
развитием преимущественно местной
реакции. Симптомы заболевания появляются
рано: к концу первых или началу вторых
суток. В брюшной полости образуется
экс­судат сначала серозно-фибринозный,
затем фибринозно-гнойный или
гнойно-геморрагический.

Возникают
нарушения микроциркуляции: сначала
наблюдается спазм сосудов брюшины,
затем их расшире­ние, переполнение
кровью, развитие застойных явлений.
Экссуда­ция жидкости в брюшную полость
усиливается. Выпавший из экссу­дата
фибрин препятствует всасыванию жидкости
брюшиной, плотно прилипая к серозным
поверхностям и склеивая их между собой.

Воз­никает выраженная гиповолемия.
Потеря ионов натрия и калия со­провождается
атонией кишечника. О тяжести состояния
свидетель­ствуют высокая температура
тела, тахикардия, вздутие живота. Боли
в животе, защитное напряжение мышц
передней брюшной стенки и симптом
Щеткина-Блюмберга выражены умеренно.

Общее состоя­ние относительно
удовлетворительное, больные несколько
эйфоричны, возбуждены. Отмечается
умеренный парез кишечника. В крови
определяются лейкоцитоз, умеренный
сдвиг формулы влево, появ­ляются
палочкоядерные лейкоциты. Кратковременная
реактивная ста­дия быстро переходит
в токсическую.

Состояние больной
прогрес­сивно ухудшается, несмотря
на проводимую консервативную тера­пию.
Такой вариант течения перитонита
наблюдается в тех случаях, когда кесарево
сечение проводилось на фоне хориоамнионита
или эндометрита.

2.
В токсической
стадии развиваются
выраженные гемодинамические нарушения,
расстройства микроциркуляции, функции
почек и печени, прогрессирующая гипоксия
и нарушение всех видов обмена веществ.
Гемодинамические нарушения приводят
к резкому расши­рению сосудов и
депонированию в них значительного
объема крови.

Развивается полный парез
кишечника. Непрерывная рвота усиливает
обезвоживание организма. В результате
нарастающей интоксикации и нарушений
микроциркуляции развиваются дистрофические
процес­сы в паренхиматозных органах.
Прогрессирует ацидоз и тканевая
ги­поксия.

Наличие выраженной
интоксикации характеризуется
прева­лированием общих проявлений
заболевания над местными реакция­ми.
В клинической картине доминирует парез
кишечника, признаки послеродового
эндометрита отходят на второй план.
Состояние боль­ной резко ухудшается,
отмечаются высокая лихорадка, тахикардия,
гипотензия, понос.

В желудке скапливается
большое количество за­стойного
содержимого. При воспалении брюшины
возникает ситуа­ция, при которой
выраженная воспалительная реакция не
обеспечи­вает самоизлечение организма.
Наоборот, нарастающая интоксика­ция
приводит к угнетению его защитных
систем.

Воспалительный процесс создает
условия для быстрого нарастания токсемии,
посколь­ку брюшина представляет собой
обширную площадь, превышающую площадь
кожных покровов. Высокая токсемия
обусловливается как продуктами распада
тканей, так и экзо- и эндотоксинами
бактерий, в обилии представленными при
разлитом гнойном перитоните.

Пос­ле
достижения критической величины
концентрации микробов (обыч­но на
2-3-и сут перитонита) наступает терминальная
стадия процесса, развивается
токсико-инфекционный, или септический,
шок.

3.

Терминальная стадия характеризуется
глубокой интоксикацией, адинамией,
прострацией, значительным расстройством
дыхания и сердечно-сосудистой деятельности,
обильной рвотой с каловым за­пахом,
падением температуры тела на фоне
резкого гнойно-токси­ческого сдвига
в формуле крови. Из местных проявлений
характерно полное отсутствие перистальтики,
значительный метеоризм, разли­тая
болезненность по всему животу. Нарушение
сердечной деятель­ности на фоне
развившегося токсико-инфекционного
шока приво­дит к летальному исходу.

Читайте также:  Отравление грибами: первая помощь, симптомы отравления грибами, последствия и лечение отравления ядовитыми грибами

Диагнозтика.

1.
Клиническое течение.

2.
УЗИ — позволяет выявить раздутые,
заполненные гипоэхогенным содержимым
петли кишечника, выраженную гиперэхогенность
кишечной стенки, снижение или отсутствие
перистальтики; свободную жидкость в
брюшной полости; неполноценность швов
на матке.

3.

R-логическое исследование органов
брюшной полости.

Лечение.
Лечение
проводится в 3 этапа: предоперационная
подготовка, оперативное лечение,
интенсивная терапия в послеоперационном
периоде.

1.
Предоперационная подготовка занимает
2 ч. За это время производят деком­прессию
желудка через назогастральный зонд.

Осуществляют инфузионную те­рапию,
направленную на ликвидацию гиповолемии
и метаболического ацидоза, коррекцию
водного, электролитного и белкового
баланса, детоксикацию орга­низма.

Вводят сердечные средства, обеспечивают
оксигенацию. Внутривенно вводят
антибиотики широкого спектра действия.

2.
Объем оперативного вмешательства должен
обеспечить полное удаление оча­га
инфекции: производят экстирпацию матки
с маточными трубами, санируют брюшную
полость. Обязательно проводится
дренирование брюшной полости.

3.

В послеоперационном периоде длительное
время продолжается интенсивная те­рапия.
Основным методом лечения является
инфузионно-трансфузионная тера­пия,
преследующая следующие цели:

  • 1) ликвидация гиповолемии и улучшение
    реологических свойств крови;
  • 2) коррекция ацидоза;
  • 3) обеспечение энергетических потребностей
    организма;
  • 4) антиферментная и антикоагулянтная
    терапия (сочетанное введение гепари­на
    и контрикала);
  • 5) обеспечение форсированного диуреза;
  • 6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого
    спектра действия);
  • 7) профилактика и лечение функциональной
    недостаточности сердечно-сосу­дистой
    системы;
  • 8) предупреждение или ликвидация
    гиповитаминоза.

Одно
из центральных мест в лечении перитонита
занимает восстановление моторно-эвакуаторной
функции желудка и кишечника (церукал,
ганглиоблокаторы с прозерином). Для
усиления эффективности проводимой
терапии используют ультрафиоле­товое
и лазерное облучение аутокрови,
плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию
и гипербарическую оксигенацию.

Акушерский перитонит в послеродовой период

При
перитоните воспаляется полость брюшины. Кроме воспаления, нарушаются функции
некоторых систем организма, что приводит к тяжелым осложнениям.

Акушерский
перитонит – это одна из самых тяжелых форм послеродовой инфекции, которая может
развиться в результате деструкции гнойных образований в придатках матки, холецистита,
аппендицита и панкреатита.

Но чаще всего причиной развития акушерского

перитонита являются осложнения после кесарева сечения.

Гнойно–воспалительные осложнения после кесарева сечения чаще всего возникают по
таким причинам:

  • Во время кесарева сечения делается разрез на матке, в результате чего нарушается
    целостность лимфатических и кровеносных сосудов. Это способствует прямой
    бактериальной инвазии в лимфатическую и кровеносную системы матки;
  • Операция, которая выполняется на фоне хорионамнионита, вызывает прямое
    распространение инфекции на брюшину, что приводит к возникновению раннего
    перитонита;
  • Возбудители инфекции, которые находятся в зоне рубца на матке, быстро
    размножаются и распространяются за пределы раны;
  • Швы на матке мешают полноценному сокращению матки в послеродовом периоде, это
    нарушает нормальный отток кровяных выделений. В результате этого создаются
    благоприятные условия для размножения микроорганизмов.

Статистика
говорит о том, что акушерский перитонит в 30% случаев возникает из-за
инфицирования брюшины во время хирургического вмешательства, которое было
выполнено на фоне скрыто протекавшего хориоамнионита.

Следовательно, в данном
случае источником инфекции является содержимое матки, которое попало во время
вскрытия матки в брюшную полость. В 55% случаев заболевание развивается из-за
неполноценности швов на матке – через некоторое время швы расходятся и
возникает вторичный перитонит.

В 15% случаев перитонит возникает в результате
нарушения барьерной функции кишечника – инфекция проникает через стенки
кишечника в брюшную полость. Очень редко перитонит возникает из-за разрыва

гнойных образований в матке.

  • Что провоцирует
    акушерский перитонит в послеродовой период?
  • После
    кесарева сечения патофизиологические изменения при перитоните определяются не
    только видом и количеством микроорганизмов, которые попали в брюшную полость,
  • но и факторами внешней среды, а также скоростью размножения микроорганизмов.

Не
всегда к развитию перитонита ведет однократное инфицирование брюшной полости во
время хирургического вмешательства.

Огромную роль играет общее состояние здоровья беременной женщины, а
также устойчивость организма к инфекциям.

Кроме этого необходимо учитывать и
тот фактор, что после кесарева сечения происходит ослабление иммунитета.
Причиной этого является повышенная кровопотеря, послеоперационный стресс,

нарушение микроциркуляции крови и тому подобное.

Акушерский
перитонит может возникнуть вследствие хронического очага инфекции в виде
эндометрита в послеродовом периоде или хориоамнионита во время родов.
Хориоамнионит может развиться в результате длительного безводного промежутка.
При его наличии нельзя делать кесарево сечение, однако иногда врачи не

учитывают этот фактор.

Чаще
всего перитонит после кесарева сечения возникает у женщин с:

  • продолжительностью родового процесса более 12 часов;
  • обострением хронических инфекций;
  • безводным промежутком более 6 часов.

После
кесарева сечения видовой состав микрофлоры половых путей значительно меняется.
Перед операцией преобладают монокультуры условно–патогенной микрофлоры, а
после операции преобладают энтеробактерии. Их количество значительно возрастает
в первые дни после проведения кесарева сечения.

Если операция проходит без осложнений,
то обычная микрофлора половых путей постепенно вытесняет микроорганизмы,
которые несвойственны родовым путям. При сниженном иммунитете в первые трое
суток после операции условно–патогенная микрофлора очень сильно активируется.

В результате этого микроорганизмы могут попасть в матку и привести к развитию

воспалительного процесса.

Что происходит
во время акушерского перитонита в послеродовом периоде?

Ведущую
роль в патогенезе перитонита играет интоксикация. Болезнетворные бактерии
активно выделяют вещества, которые накапливаются в тканях и приводят к воспалительному
процессу.

Токсичные продукты всасываются в кровь и разносятся по организму.
Таким образом, они оказывают негативное влияние на нервный аппарат кишечника и
ЦНС.

Обменные процессы во всех тканях организма нарушаются, и это приводит к

нарушению функций сердечно–сосудистой системы, почек, печени и дыхания.

Если
во время не обнаружить акушерский перитонит и не приступить к его лечению, то
симптомы могут быть опасными для жизни: развивается отек матки, органов брюшной
полости, легких и даже мозга.

Из-за нарушения проницаемости сосудов, нарушаются
процессы всасывания, и в кишечнике накапливается много жидкости. У пациентки
может появиться тошнота и сильная рвота, также чаще всего при воспалительных
процессах сильно повышается температура тела.

Нередко это приводит к
полиорганной недостаточности: легочной, сердечной, почечной, печеночной, к

развитию ДВС–синдрома.

Особое
место в патогенезе перитонита, возникшего после кесарева сечения, занимает
парез кишечника. Происходит перерастяжение петель кишечника газами и жидкостью,
в результате чего нарушаются его функции (секреторная, двигательная и
всасывающаяся) и обезвоживается организм. Из-за всех вышеописанных симптомов

больная перитонитом женщина ощущает острую боль в области живота.

Симптомы
акушерского перитонита в послеродовом периоде

Из-за
активного размножения болезнетворных организмов в поврежденной полости начинает
скапливаться гной. Кроме этого очень часто врачи замечают выделение большого
количества сукровичных выделений и крови. Акушерский перитонит характеризуется

  1. тремя фазами.
  2. Первая
    фаза – начальная, длится 24 часа. На этой фазе происходит нарастание
    максимальной выраженности общих клинических симптомов: защитное напряжение мышц
    живота, боль в животе, расстройства пищеварения (диарея и рвота), двигательное возбуждение,
  3. увеличение частоты дыхания и пульса, повышение артериального давления.

Вторая
фаза – токсическая, длится от 24 часов до 72 часов. В этот период нарушается
гемодинамика, микроциркуляция крови, нарушаются функции почек и печени,
нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание. Защитное напряжение мышц и
болевой синдром уменьшаются на фоне резкого угнетения перистальтики кишечника,
при этом увеличивается метеоризм. Формируется синдром полиорганной

недостаточности.

Третья
фаза – терминальная, наступает спустя 72 часа. На этой фазе врачи наблюдают
полное отсутствие перистальтики кишечника, сильно выраженный метеоризм, болевые

ощущения сильные. У пациентки может возникнуть болевой шок.

Самое
эффективное лечение на первой фазе. На второй и третье фазе прогноз на полное
выздоровление не очень успешный. Однако успешность лечения зависит от многих
факторов: варианта инфицирования, от объема кровопотери во время кесарева

сечения, от функциональных нарушений ЖКТ и тому подобное.

Перитонит после родов

Перитонит — воспаление брюшины.

КОД МКБ-10О85 Послеродовой сепсис.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота развития перитонита варьирует в весьма широких пределах — от 0,05% до 0,3%. В подавляющем большинстве случаев перитонит возникает после операции КС.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

  • Перитонит относят к осложнённым формам абдоминальной хирургической инфекции. С этиопатогенетической точки зрения перитонит подразделяют на:·первичный — редкая форма гематогенного происхождения;
  • ·вторичный — наиболее частая форма, развивающаяся в результате перфорации или деструкции органов брюшной полости (к вторичному относят и послеоперационный перитонит);

·третичный — без определённого источника и идентифицированного возбудителя.

По степени распространения патологического процесса выделяют местный и распространённый перитонит. К первому относят ограниченный (абсцесс) и неограниченный перитонит (например, пельвиоперитонит), ко второму — диффузный или разлитой перитонит.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИТОНИТА

Основные возбудители перитонита — грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

), рода Pseudomonas, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Грамположительные микроорганизмы обнаруживают в 1/3 случаев.

Из перитонеального экссудата часто выделяют энтерококки, однако их истинная этиологическая роль остаётся неясной.

При внутрибрюшных абсцессах преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза лежит распространение возбудителя в брюшной полости и развитие синдрома системной воспалительной реакции и признаков ПОН, важнейшая из которых — кишечная недостаточность. Источник инфекции при акушерском перитоните (в подавляющем большинстве случаев) — матка (эндомио-метрит, несостоятельность швов на матке после КС).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПЕРИТОНИТА ПОСЛЕ РОДОВ

Клиническая картина перитонита характеризуется симптомами воспаления брюшины и признаками общей интоксикации (синдром системной воспалительной реакции, ПОН).

ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА

АНАМНЕЗ

Акушерский перитонит (в подавляющем большинстве случаев) развивается после операции КС из-за эндомиометрита и несостоятельности швов на матке.

Физикальное исследование

  1. При оценке тяжести общего состояния выявляют клинические признаки воспаления брюшины:·локальная или разлитая болезненность при пальпации живота;·положительные симптомы раздражения брюшины;·признаки кишечной недостаточности (нарушения перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота,
  2. отсутствие отхождения газов, стула).

Для синдрома системной воспалительной реакции характерны:·температура тела >38 °С или 90 в минуту;·тахипноэ

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *