Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

07.04.2020

Пневмотораксом называется острая хирургическая патология, при которой происходит накопление воздуха в пространстве между двумя листками плевры. Проявляется это состояние сжатием легких и оттеснением органов, расположенных в грудной полости, в здоровую сторону.

Опасность заболевания заключается в том, что у пациента быстро развиваются острые состояния, угрожающие его жизни: плевропульмональный шок, острая респираторная и гемодинамическая недостаточность.

После установления наличия и размера пневмоторакса хирургами принимается решение о тактике лечения. Возникновение пневмоторакса в большинстве случаев требует неотложного оперативного вмешательства.

  • Видеотораскоскопия
  • Открытая торакотомия

Малое хирургическое лечение

Лечение пневмоторакса должно проводиться в отделении хирургии (общей или торакальной) или травматологии.

Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

  1. Извлечение воздуха из плевральной полости.
  2. Расправление коллабированного легкого.
  3. Профилактику рецидивирования.

Тактика лечения зависит от вида и степени пневмоторакса и может состоять из таких этапов оказания помощи пациентам:

  1. Наблюдение и оксигенотерапия.
  2. Простое откачивание воздуха.
  3. Дренаж плевральной полости.
  4. Химический плевродез (спаивание плевральных листков).
  5. Хирургическое лечение.

Если у пациента не наблюдается выраженной одышки, при незначительном (малом) пневмотораксе лечение может ограничиться наблюдением и кислородотерапией.

Показанием для наблюдения являются:

  • клиническая картина (отсутствие выраженной одышки),
  • лабораторные показатели (нормальный газовый состав крови),
  • рентгенпризнаки малого пневмоторакса легкого.

Во время наблюдения пациенту регулярно проводят контрольные исследования, чтобы определить темп рассасывания воздуха. Главным показателем самостоятельного разрешения пневмоторакса является уменьшение его объема не менее чем на 1,25% в сутки.

Если у больного имеется выраженный болевой синдром, ему назначаются обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики), в случае их неэффективности проводят эпидуральную или интеркостальную блокаду.

Может быть назначен химический плевродез. Он представляет собой процесс асептического спаивания листков плевры посредством введения в дренажную трубку специальных веществ.

Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

  • отсутствие эффекта от простой аспирации и дренирования,
  • больным с вторичными спонтанными пневмотораксами,
  • рецидивы патологии,
  • профилактика повторных пневмотораксов.

Осуществляется химический плевродез путем введения в трубку для дренажа склерозирующих растворов. После заполнения плевральной полости склерозантами дренажную трубку перекрывают на один час.

Также назначается простая аспирация. Выполняется способом пункции плевры с отсасыванием воздуха из плевральной полости. Показаниями для ее проведения являются:

  • объем закрытого пневмоторакса более 15%,
  • отсутствие клапанного механизма патологии,
  • рентгенологическое расстояние между легким и грудной стенкой до 2 см при отсутствии выраженной одышки,
  • возраст до 50 лет.

Противопоказанием к проведению пункции плевры является заращение плевральной полости.

Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется таким образом:

  1. Манипуляция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. Пациент при этом должен находиться в положении сидя.
  2. Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксеКожу в месте прокола обезболивают местными анестетиками.
  3. С помощью пункционного шприца иглу по верхнему краю ребра вводят в пространство между листками плевры до появления внезапной боли у больного, что указывает на прокол наружного плеврального листка.
  4. После прокола плеврального листка проводят отсасывание воздуха и извлекают иглу.

Простая аспирация не предполагает дренажа плевральной полости. Если после этой манипуляции легкое не раскрывается, это является показанием к переходу к следующему этапу – дренажу плевральной полости.

Дренаж полости плевры

Дренаж плевральной полости представляет собой двухуровневую манипуляцию, состоящую из:

  1. Торакоцентеза – прокола стенки грудной клетки.
  2. Установления трубки для дренажа.

Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

  • неэффективность простой аспирации,
  • повторный случай спонтанного пневмоторакса,
  • рентгенпризнаки большого пневмоторакса,
  • возраст старше 50 лет.

Дренаж плевральной полости, кроме местного обезболивания, требует также внутриплеврального введения местноанестезирующих веществ, потому что является более болезненной манипуляцией, чем пункция плевры.

Техника проведения процедуры заключается в следующем:

  • Торакоцентез проводится в том же межреберье, что и при простой аспирации.
  • Больной при процедуре должен находиться:
    • в положении лежа на здоровом боку с валиком под грудной клеткой и рукой, отведенной за голову,
    • в положении сидя при выраженной одышке.
  • Прокол грудной стенки осуществляется с помощью большого шприца, затем в месте прокола делается надрез на коже, через который в межплевральное пространство вводится специальный инструмент , троакар, диаметр которого значительного больше иглы шприца.
  • По троакару в полость плевры вводится дренажная трубка, которая фиксируется к коже швами.
  • После этого проводится активное отсасывание воздуха или дренаж по Петрову-Бюлау.
  • Для проведения активной эвакуации трубку для дренажа подключают к отсасывающему устройству. Самым простым методом извлечения воздуха из плевральной полости является дренирование по Петрову-Бюлау.

    При этом методе на свободный конец трубки надевают напальчник или палец от медицинской перчатки и делают в нем надрез, формируя клапан. Конструкцию погружают в емкость с антисептиком.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    • прободение легких,
    • подкожная эмфизема,
    • кровотечение,
    • повреждение крупных сосудов, сердца, диафрагмы, желудка,
    • инфицирование листков плевры (плеврит).

    В зависимости от эффективности дренирования процедура может заканчиваться:

    • проведением плевродеза или операции,
    • извлечением дренажной трубки спустя сутки после прекращения выделения воздуха из нее.

    Показателем эффективности дренажа является отсутствие воздуха в плевральной полости, что должно быть подтверждено с помощью физикальных методов обследования и рентгенографии.

    Оперативное лечение

    Требуется ли при пневмотораксе операция, зависит от эффективности предыдущего лечения. Показаниями для оперативного вмешательства при пневмотораксе являются:

    • отсутствие эффекта от плевральной пункции или дренирования,
    • кровотечение в плевральной или грудной полости,
    • Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксеповторный пневмоторакс после химического плевродеза,
    • возникновение патологии у людей профессий, связанных с перепадами атмосферного давления (летчиков, водолазов),
    • возникновение пневмоторакса на противоположной стороне,
    • открытый внутренний пневмоторакс,
    • клапанный пневмоторакс.

    К основным видам хирургического вмешательства относятся:

    • видеоторакоскопия,
    • открытая торакотомия.

    Видеотораскоскопия

    Видеоторакоскопия, или видеоассистированная торакоскопическая операция (ВАТС), является предпочтительным методом оперативного лечения пациентов с пневмотораксами. Преимуществами данного хирургического метода являются:

    • низкая вероятность рецидивирования,
    • Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксеотносительная малотравматичность процедуры,
    • визуализация патологических процессов в плевральной полости,
    • возможность проведения операций на легких, которые затруднительны при открытом доступе,
    • короткий и малоболезненный послеоперационный период,
    • невысокая частота осложнений,
    • хороший косметический эффект.

    Суть видеоторакоскопии заключается в проведении манипуляций на плевре и легком с помощью введенных в межплевральное пространство трубок с видеокамерой и манипуляторами. ВАТС при пневмотораксе выполняется одновременно с диагностической и лечебной целью. С ее помощью можно:

    • определить причину патологии,
    • аспирировать воздух из межплеврального пространства,
    • провести оперативное лечение.
    • При открытом или клапанном виде патологии с помощью ВАТС проводят ушивание дефекта в плевре или резекцию патологически измененного участка легкого.
    • Несмотря на свои преимущества, видеоторакоскопический метод используется недостаточно.
    • Частота применения этого метода оперативного лечения во многом определяется наличием специализированного оборудования для ВАТС и квалифицированных специалистов в этой области.

    Открытая торакотомия

    Открытые оперативные вмешательства при пневмотораксах проводят в случаях:

    • отсутствия необходимого оборудования и/или квалифицированного эндоскопического хирурга в лечебном учреждении,
    • Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксеобширного напряженного пневмоторакса,
    • сочетанных патологий органов грудной клетки (кровотечений, повреждений пищевода, травм сердца или сосудов),
    • наличия повреждений органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка, тонкого кишечника, поперечной ободочной кишки),
    • упорно рецидивирующего пневмоторакса,
    • гнойных патологиях плевры.

    При этом методе оперативного вмешательства доступ к плевральной полости осуществляется в седьмом или восьмом (реже – пятом) межреберном промежутке. Чаще применяют боковой доступ.

    Такой доступ позволяет широко раскрыть полость плевры и выполнить сложные хирургические манипуляции на легких, органах грудной и верхнего этажа брюшной полости, диафрагме.

    Прогноз при пневмотораксе вполне благоприятный. Залогом его успешного лечения является своевременная диагностика и минимальная травматизация пациента при проведении диагностических и лечебных манипуляций. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем меньше вероятность возникновения осложнений и рецидивов.

    Пункция плевральной полости

    15 марта 2019

    Пункция подразумевает под собой прокол какого-либо органа, или полости — например, патологических полостей (абсцесс, киста, гематома), костей, плевральной полости, спинномозгового канала, мочевого пузыря, брюшной полости и др.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    В хирургии достаточно часто применяют пункцию плевральной полости (плевральную пункцию), или плевроцентез — как с диагностической, так и с лечебной целью.

    Метод проведения диагностической и лечебной плевральной пункции одинаковый, но показания различны. Каждый врач, даже не хирургической специальности, должен знать, как проводить плевроцентез.

    Так она может понадобиться в случае экстренной медицинской помощи при пневмо-, или гидротораксе.

    Далее в статье расскажем более детально про пункцию плевральной полости, ознакомимся с показаниями и противопоказаниями к данной манипуляции, особенностях предварительной подготовки к процедуре и этапах ее проведения.

    Плевральная пункция, или плевроцентез — это малоинвазивная диагностическая и лечебная манипуляция, которая заключается в проколе специальной полой иглой плевры с целью доступа к плевральной полости и ее содержимому.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе Когда может понадобиться плевральная пункция? Показания к данной процедуры можно поделить на диагностические и терапевтические. Итак, диагностические показания к плевроцентезу включают следующее:

    • Наличие в плевральной полости жидкости неизвестной этиологии. Это может быть транссудат, экссудат, гнойное содержимое, кровь, лимфа
    • Наличие в плевральной полости воздуха
    • Наличие у пациента таких симптомов, как боль при кашле или глубоком вдохе, одышка, асимметрия грудной клетки в случае исключения таких заболеваний, как сердечная недостаточность, цирроз печени и др.

    К плевроцентезу (плевральная пункция) показания могут быть и терапевтическими, а именно:

    • Пневмоторакс
    • Гидроторакс
    • Пневмогидроторакс
    • Эмпиема плевры
    • Хилоторакс

    Существуют ли к процедуре плевральная пункция противопоказания? Как и в случае любой лечебной, или диагностической манипуляции, плевроцентез имеет свои противопоказания. Абсолютных противопоказаний к плевральной пункции нет, но в ряде случаев от нее следует воздержаться.

    Итак, для проведения диагностическо-лечебной процедуры плевральная пункция противопоказания включают следующее:

    • Наличие неконтролируемого, безостановочного кашля
    • Анатомические особенности грудной клетки, которые не позволяют провести плевроцентез качественно
    • Сопутствующие серьезные заболевания легких
    • Нарушение свертываемости крови
    • Инфицирование кожи в месте манипуляции
    • Незначительное количество жидкости в плевральной полости

    Нужна ли к процедуре плевральная пункция подготовка пациента и в чем она заключается? Обычно какая-либо специальная подготовка пациента к плевральной пункции не требуется.

    Предварительно перед процедурой рекомендуется сдать анализы крови, в частности, оценить показатели свертываемости крови, провести ЭКГ и УЗИ плевральной полости, или рентгенографию.

    Последнее лучше всего делать непосредственно в день проведения пункции.

    Максимально безопасно и качественно пункция может быть проведена только при условии полного спокойствия пациента.

    Поэтому, если пациент страдает сильным, изнуряющим кашлем, перед плевроцентезом (плевральная пункция) подготовка должна включать прием противокашлевых средств.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    Кроме этого, непосредственная подготовка пациента к плевральной пункции включает:

    • В день процедуры пациенту следует воздержаться от приема пищи и жидкости
    • Пациенту следует обеспечить максимально удобное положение — обычно сидя, несколько наклонившись вперед, опершись руками на стол, или спинку стула

    Проведение плевральной пункции не являет собой ничего сложного. Главное — правильно определить место прокола.

    Пунктирование плевральной полости при пневмотораксе проводиться во ІІ межреберье по среднеключичной линии, если пациент сидит, и в V-VI межреберье в положении стоя.

    При гидротораксе плевральную пункцию проводят в VII-IX межреберье по лопаточной, или задней подмышечной линии. Определяется место пункции перкуторно, поможет также рентгенография, УЗИ.

    Проведение плевральной пункции включает следующие этапы:

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    • Антисептическая обработка места пункции
    • Анестезия
    • Пункционной иглой проводится прокол по верхнему краю ребра
    • Проведение иглы внутрь до появления чувства провала, которое свидетельствует о вхождении в плевральную полость
    • Эвакуация жидкости. Не рекомендуется эвакуировать однократно более, чем 1000 мл жидкости
    • Извлечение иглы и заклеивание прокола лейкопластырем
    • Проведение контрольной рентгенографии.

    Плевральная пункция

    Плевральная пункция – универсальный метод, посредством которого осуществляют лечение и диагностику, путем прокалывания плевральной полости и удаления ее содержимого.

    Процедуру могут назначить травматолог, онколог, кардиолог, фтизиатр, пульмонолог и ревматолог. Пункцию совмещают с ультразвуковым исследованием плевры и рентгеном грудной клетки.

    Цель данного обследования – выявление воздуха, хилуса, крови в плевральной полости ребенка и взрослого.

    С помощью плевральной пункции вводят медикаментозные средства, удаляют содержимое указанной полости. Выпот в плевру диагностируют довольно часто. Необходимо отметить, что патологические изменения в данной полости считаются серьезными осложнениями.

    Их появление может спровоцировать существенное ухудшение общего самочувствия пациента. В данном случае пункция играет большую роль. Ценность сведений, полученных таким способом, трудно преувеличить.

    Посредством его определяют уровень прогрессирования основного недуга.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    1. Устанавливают факт, что в плевральной полости имеется жидкая составляющая или воздух.
    2. Определяют физические и химические характеристики биологического материала.
    3. Выявляют причину образования.

    Пункцию проводят на втором этапе. Благодаря этой методике у врача появляется возможность исследовать биологическую жидкость, уточнить диагноз.

    Подозрения на поражение плевральной полости возникают, если человек страдает от болезненных ощущений в грудной клетки, дыхательной недостаточности, сухом кашле.

    При диагностическом обследовании особое внимание обращают на лимфатические узлы, печень, органы эндокринной и сердечно-сосудистой систем пациента. Во время проведения прокола грудной стенки и плевры применяют местный наркоз. Длительность процедуры обычно не превышает 20 минут.

    Показания

    Направление на пункцию выписывают, если были обнаружены следующие биологические жидкости:

    • экссудат или транссудат – воспалительный процесс;
    • кровь – гемоторакс;
    • лимфа – хилоторакс;
    • гной – эмпиема.

    При наличии газа у больного диагностируют пневмоторакс. Пункцию назначают при плеврите (этиология значения не имеет), онкологических заболеваниях, системных поражениях, переломах в области грудной клетки, хронической сердечной недостаточности.

    В этот перечень входит пневмония бактериального характера, туберкулез, абсцесс легкого. Эвакуация биоматериала, образовавшегося в плевре, часто сопровождается санацией данной полости и введением необходимых лекарств. Таким образом повышают результативность назначенной терапии.

    В некоторых ситуациях неотложное применение данной технологии спасает жизнь пациента.

    Противопоказания

    Данную процедуру разрешено проводить не всем. Она требует высокой точности, несоблюдение предписанных правил чревато серьезными патологическими изменениями. Пункцию не делают, если листки плевры спаяны между собой. Это явление называют облитерацией. В списке противопоказаний также присутствуют следующие факторы:

    • беременность;
    • сердечно-сосудистые патологии.

    В последнем случае ограничения к проведению пункции обусловлены нестабильным состоянием больного. Самочувствие может нарушиться из-за стенокардии, аритмии. При наличии относительных противопоказаний процедуру переносят или проводят открытую операцию.

    Подготовительный этап

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    Чтобы осуществление пункции не отразилось негативным образом на состоянии больного, он должен сохранять указанное положение и равномерно дышать. Если пациент страдает от сильных болей или интенсивного кашля, он не способен сидеть (лежать) спокойно. В этом случае ему прописывают медикаменты, обладающие противокашлевым и обезболивающим действиями. При отсутствии предупреждающих мер существует риск повреждения внутренних органов.

    Прокол грудной стенки и плевры проводят при наличии специального оборудования. Врач заранее подготавливает препарат для анестезии, необходимый набор инструментов. Место прокола определяют с помощью постукивания.

    Принимать пищу перед пункцией категорически запрещено. Врач и медперсонал, в функциях которого ассистирование, надевают специальную одежду. Инструментарий располагают на удобном расстоянии от пациента. Оснащение необходимо заранее простерилизовать.

    Таким образом предотвращают инфекционное заражение.

    Техника проведения

    Перед плевральной пункцией больной принимает сидячее положение. Если в анамнезе присутствует пневмоторакс, пациенту придется лечь на бок. Место обрабатывают антисептиками и обкладывают пеленками.

    Точку воздействия выбирают, ориентируясь на характер накоплений.

    Если в плевральной области находится воздух, функциональные ткани прокалывают во втором или пятом межреберье (в зависимости от позы и диагноза больного).

    Эвакуацию жидкости выполняют через прокол, сделанный на уровне седьмого-девятого межреберья. Пациент при этом должен сидеть. Перед началом процедуры выбранный участок обезболивают посредством анестетика.

    Укол делают только по верхнему краю ребра. Дело в том, что ниже располагаются нервы и кровеносные сосуды. Их повреждение чревато негативными последствиями.

    При вводе одноразовой иглы врач ориентируется на реакцию больного и собственные ощущения. Вход в плевральную полость называется «провалом». Доктор уже не чувствует сопротивления тканей.

    После начинается вытягивание биологической жидкости (воздуха) или ввод медикамента.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    Место прокола обязательно обрабатывают и заклеивают. Дренирование осуществляют в амбулаторных условиях. После окончания плевральной пункции человека перевозят в палату. Он остается под врачебным контролем в течение нескольких часов.

    На протяжении этого периода времени ему мерят пульс и артериальное давление, наблюдают за дыханием. При отсутствии каких-либо отрицательных симптомов пациента отпускают домой.

    При появлении негативных изменений после плевральной пункции его госпитализируют.

    Осложнения

    При ошибках в исполнении предписанной техники проведения пункции могут возникнуть следующие негативные последствия:

    • разрыв межреберной артерии;
    • гемоторакс;
    • гидроторакс;
    • инфекционное заражение плевры;
    • проблемы с дыханием;
    • обморок;
    • резкое падение АД.

    Данный список дополняют эмболия коронарных сосудов, внутриплевральное кровотечение, бронхоплевральный свищ. О появлении последнего свидетельствует такой симптом, как кровохарканье. Чтобы избежать появления осложнений, врач обязательно следует правилам асептики и алгоритма выполнения пункции. После осуществления плевральной пункции пациент должен следовать всем рекомендациям доктора.

    Стоимость лечебной манипуляции в Москве зависит от множества факторов, среди них используемая аппаратура, цена медикаментов, показания к проведению, объем работы.

    Пункция плевральной полости — техника, показания, осложнения

    Многие патологические процессы, происходящие не только в легких, но и в других органах, приводят к скоплению в плевральной полости избыточного количества жидкости или воздуха.

    Для определения характера плеврального содержимого и облегчения состояния больного проводится торакоцентез, или плевральная пункция.

    Эта процедура проводится в условиях стационара, техника проведения описана ниже, есть противопоказания и осложнения.

    Плевральная полость – это пространство между двумя листками тонкой соединительнотканной мембраны, носящей название плевры.

    Один листок – висцеральный – окутывает легкие, другой – париетальный – покрывает поверхность грудной клетки изнутри.

    Незначительное количество мукоидной жидкости, которая постоянно присутствует в плевральной полости, действует как смазка и помогает легким плавно двигаться при дыхании.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    Показания для плевральной пункции

    • Диагностическую пункцию выполняют для обнаружения в плевральной полости патологических жидкостей и воздуха, а также для получения биологического материала для бактериологического, цитологического и других видов исследований.
    • Если диагностическая пункция переходит в лечебную, то в ходе ее выполняют дренирование при пневмотораксе; отсасывание крови, гноя, лимфы, воздуха; очищение полости плевры антисептиками; вливание лекарственных препаратов (фибринолитических ферментов, антибиотиков и других).
    • Патологии, при которых выполняют торакоцентез:
    • воспалительные процессы в легких: деструктивные пневмонии, плевриты, абсцессы;
    • эмболия легочной артерии;
    • легочный туберкулез;
    • гломерулонефрит с нефротическим синдромом;
    • цирроз печени;
    • нарушение сердечного ритма и проводимости;
    • закрытые и открытые травмы грудной клетки с повреждением целостности плевры или легкого – пневмоторакс;
    • паразитарные болезни: эхинококкоз, амебиаз;
    • первичные злокачественные опухоли легких или метастазы при онкозаболеваниях другой локализации;
    • ревматические болезни: ревматизм, красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит.

    Противопоказания

    Если возникает угроза жизни больного: сдавление и смещение легкого большим количеством жидкости (гидроторакс), или клапанный пневмоторакс, то пункцию выполняют в отделении реанимации. Противопоказания касаются диагностической пункции:

    • декомпенсированные состояния больного: инфаркт миокарда, аритмия, ишемия мозга;
    • буллезная эмфизема легких;
    • высокая степень ожирения;
    • беременность;
    • неконтролируемый кашель;
    • спайки и заращение плевральной полости;
    • болезни системы кроветворения, связанные с нарушением свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопении);
    • поражения кожи в области пунктирования: высыпания в виде везикул, пустул, волдырей.

    Подготовка пациента к процедуре

    Перед плановой диагностической плевральной пункцией с помощью рентгеноскопии и УЗИ грудной клетки уточняют место скопления жидкости.

    Пациенту разъясняют суть процедуры, правила поведения, важность сохранения неподвижности во время манипуляции, чтобы вводимая игла не повредила внутренние органы. При повышенной эмоциональности больному вводят успокаивающие средства.

    Перед процедурой проводится оценка состояния пациента: измерение пульса, артериального давления. Если показатели не укладываются в норму и есть предпосылки развития гипертонического криза или коллапса, то процедуру откладывают.

    Техника проведения плевральной пункции

    Манипуляция инвазивная, сопряженная с проникновением во внутреннюю среду организма, поэтому выполняется в асептических условиях: специальное помещение, медперсонал в резиновых перчатках, масках, использование стерильных инструментов.

    По жизненным показаниям (напряженный пневмоторакс) пункцию делают врачи скорой помощи на месте. Диагноз ставится по результатам аускультации и перкуссии (выстукивания) грудной клетки.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    Больного усаживают на стул, голова и туловище наклоняются вперед, а рука на стороне прокола отводится вверх. При такой позе увеличиваются межреберные промежутки. Анатомически сосуды и нервные волокна располагаются по нижнему краю ребер, поэтому, чтобы избежать их травматизации, пунктируют по верхнему краю ребра.

    Перед процедурой кожу на месте пункции обеззараживают спиртом и йодом, выполняют инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина.

    При проколе игла сначала преодолевает плотные слои кожи и мышечной ткани, а попадание иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Чтобы убедиться, что игла находится в плевральной полости, шприцем отсасывают содержимое.

    Если в шприце появляются кровь, лимфа или гной – это и есть доказательство правильной пункции.

    Шприц, которым вводилось обезболивание, вынимают и повторно проводят пунктирование специальной толстой иглой с широким просветом, соединенную со шприцем или электроотсосом резиновой трубкой с краном. Во время отсоединения шприца кран перекрывается, чтобы в отверстие не попадал воздух, иначе это может спровоцировать пневмоторакс.

    Для удаления воздуха прокол производится во II–III межреберье спереди по среднеключичной линии, при отсасывании жидкости – в VII–VIII межреберье по задней подмышечной линии. Эвакуацию жидкости проделывают медленно, чтобы избежать смещение органов средостения. За один раз откачивают не более 1500 мл.

    При появлении во время пункции в шприце геморрагического отделяемого проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в течение 10 минут плевральная жидкость сворачивается, значит, кровотечение в плевральную полость продолжается. Жидкая кровь без сгустков свидетельствует об остановившемся кровотечении.

    После окончания манипуляции врач извлекает иглу, смазывает место прокола антисептиком, закрывает стерильной салфеткой, которую фиксирует на коже лейкопластырем. Производят тугое бинтование грудной клетки.

    Больной в течение суток соблюдает постельный режим и находится под наблюдением.

    Осложнения и последствия

    Чтобы избежать осложнений, врач, проводящий манипуляцию, должен обладать достаточным опытом и строго выполнять алгоритм действий по проведению этой процедуры.

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    1. Гемоторакс – наполнение плевральной полости кровью при повреждении межреберной артерии. Встречается редко только при значительном разрыве сосудистой стенки.
    2. Пневмоторакс или подкожная эмфизема – прохождение воздуха в плевральное пространство или под кожу при ранении легкого.
    3. При проколе диафрагмы и проникновении иглы в брюшную полость – повреждение желудка, печени, селезенки.
    4. Воздушная эмболия – самое тяжелое осложнение, часто с летальным исходом. Возможность такого осложнения наступает при травмировании легочной ткани иглой с попаданием воздуха в кровеносный сосуд.
    5. Обморок, коллапс при резком падении артериального давления.
    6. Инфекционно-токсический шок может возникнуть при затекании в плевральную полость содержимого эхинококковой кисты.
    1. При появлении любого осложнения манипуляцию немедленно прекращают, вынимают иглу, больного укладывают на спину и вызывают хирурга.
    2. К негативным последствиям плевральной пункции относят инфицирование с развитием гнойного плеврита или перитонита; образование спаек, сращение листков плевры, что приводит к ограничению подвижности легких и затруднению дыхания.
    3. Пункция плевральной полости – информативный способ диагностики и лечения многих тяжелых заболеваний.

    Плевральная пункция при пневмотораксе: показания и техника проведения

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    У здорового человека внутри плевральной полости имеется незначительный объем жидкости, которая необходима для смазки слизистой легких во время дыхания.

    При некоторых недугах в плевральной полости накапливается чрезмерное количество жидкости или же воздуха, что в дальнейшем может спровоцировать развитие острой дыхательной недостаточности. Содержимое полости сдавливает легкие, тем самым мешает их двигательной активности во время дыхания. В результате чего в организм поступает меньше кислорода, постепенно развивается гипоксия.

    • Возникновение такой патологии возможно при воспалительном процессе, протекающем внутри плевры (плеврит), при травмировании грудной клетки и накоплении крови (гемоторакс) или же воздуха во время разрыва одного легкого (пневмоторакс) и иных болезнях.
    • В этом случае показано проведение пункции плевральной полости с последующим удалением ее содержимого.
    • Подробная информация о пневмотораксе находится здесь.

    Показания к процедуре

    Пункция выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Данная процедура поможет определить характер патологии, количество скопленного воздуха. При этом удастся частично или полностью расправить легкое.

    Подготовка пациента к проведению пункции плевральной полости

    Перед процедурой следует пройти рентгенографию грудной клетки. Затем врач объяснит, с какой целью проводится пункция при выявленном пневмотораксе и сам механизм ее осуществления. Другие подготовительные меры не предусмотрены. Если пациент жалуется на сильные боли и приступы кашля, возможно назначение противокашлевых и обезболивающих лекарственных средств.

    Техника выполнения

    Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе

    Специалисту, выполняющему процедуру, необходимо разместится на одном уровне с пациентом, чтобы произвести пункцию максимально точно.

    При спокойном дыхании и ровном дыхательном ритме вероятность развития осложнений после манипуляции минимальна.

    При пневмотораксе осуществляют пункцию в области второго межреберья вдоль срединно-ключичной линии. Врач повторно должен ознакомиться с рентгенограммой, определить место, где локализуется пневмоторакс.

    Перед проколом потребуется обработать кожный покров раствором антисептика.

    Процесс обезболивания грудной клетки и плевры проходит путем инфильтрации 0,25%-ного раствора новокаина.

    После завершения обезболивания шприц наполняется новокаином и соединяется с толстой иглой для проведения пункции, которая снабжена специальной резиновой трубкой. После этого иглу постепенно вводят в межреберный промежуток.

    Перед тем как произвести прокол плевры следует создать внутри шприца разряжение тракцией поршня на себя. После того как в шприц начнет поступать воздух, завершают дальнейшее продвижение иглы.

    После проведения необходимых манипуляций при пневмотораксе следует извлечь иглу, а потом заклеить место прокола лейкопластырем.

    Возможные осложнения после процедуры

    При осуществлении пункции плевральной полости при пневмотораксе могут возникнуть такие осложнения:

    • Резкое снижение кровяного давления (такая реакция может быть спровоцирована действием анестетика или же специфической реакцией пациента)
    • Гемоторакс (процесс накопления крови внутри плевральной полости; возникает после травмирования межреберной артерии)
    • Занесение инфекции в плевральную полость (происходит при несоблюдении правил антисептики)
    • Повреждение тканей кишечника, селезенки, а также печени (возможно при неверном определении участка введения иглы).

    Если состояние пациента ухудшается, рекомендуется прервать процедуру. В случае необходимости следует оказать больному первую медицинскую помощь.

    Профилактикой возможных осложнений является строгое выполнение манипуляций, которые подразумевает техника проведения пункции при пневмотораксе.

    Самым тяжелым осложнением после данной медицинской манипуляции считается воздушная эмболия сосудов в головном мозге, что может привести к летальному исходу.

    Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

    Диагностика заболеваний респираторного тракта предусматривает использование разнообразных инструментальных методик и лабораторных анализов. Плевральная пункция – инвазивная процедура, которая может применяться для уточнения причины одышки, кашля или лечения определенной патологии дыхательной системы.

    Что такое плевральная пункция?

    Плевральная пункция – прокол стенки грудной клетки с непосредственным проникновением в соответствующую полость. С помощью указанной процедуры врач может провести диагностику заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся одышкой, кашлем или ввести медикаментозные средства.

    Современная техника выполнения манипуляции позволяет безболезненно проколоть грудную стенку. Риск развития нежелательных последствий при соблюдении всех норм асептики и антисептики близится к нулю.

    Важно! Пункция плевральной полости и торакоскопия – две разные методики, которые иногда путают пациенты. Сходство процедур заключается в проникновении внутрь плевральной полости. Однако пункция делается вслепую иглой, а торакоскопия специальным инструментом с видеокамерой на конце, что позволяет врачу визуально оценивать состояние изучаемого пространства.

    С какой целью проводят плевральную пункцию?

    Пункция плевры – инвазивная методика, которая может использоваться с диагностической и лечебной целью. В 90% случаев процедура одновременно выполняет сразу две указанные функции. Плевральную пункцию врачи проводят с целью аспирации жидкости из пространства между париетальным и висцеральным листком для дальнейшего изучения причин кашля или других симптомов.

    В описанном случае пункция является диагностической. Однако удаление жидкости из соответствующей полости в 85% случаев способствует стабилизации состояния пациента (устранение кашля, снижение температуры тела), что обуславливает лечебный эффект манипуляции.

    Причин для формирования выпота между висцеральным и париетальным листком плевры существует много. В 75% случаев развивается локальный воспалительный процесс, именуемый плевритом. Анализ характера жидкости позволяет установить точную причину, а также механизм возникновения соответствующей проблемы.

    Показания к проведению диагностической плевральной пункции:

    1. Микроскопическое изучение жидкости, образовавшейся в соответствующей полости;
    2. Прокол плевры с забором частички новообразования внутри. В данном случае выполнение манипуляции происходит под контролем УЗИ для предотвращения повреждения соседних органов и тканей.

    Показания к проведению лечебной пункции плевры:

    • образование застойного выпота;
    • плеврит, протекающий с формированием гнойной жидкости (экссудата) или на фоне туберкулеза, осложненной пневмонии;
    • пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость, что может случаться при спонтанном разрыве альвеол или травмах грудной клетки;
    • гемоторакс;
    • эмпиема плевры;
    • локальное введение медикаментов.

    Важно! Нужно учитывать, что плевральная пункция по жизненным показаниям отличается от плановой процедуры. В первой ситуации прокол может осуществляться врачом на улице, в кафе, и призван предотвратить летальный исход (клапанный пневмоторакс). Плановая манипуляция проводится в стационаре, согласно общим правилам после получения согласия больного.

    Независимо от целей проведения, пункция сопряжена с риском развития определенных осложнений, шанс развития которых редко превышает потенциальную пользу от процедуры.

    Противопоказания

    Прокол плевральной полости может быть отсрочен или отменен в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

    Противопоказания:

    • неконтролируемый кашель, который не поддается медикаментозному устранению;
    • тяжелое состояние больного, которое не связано с наличием жидкости внутри плевральной полости (инфаркт миокарда, инсульт);
    • коагулопатии;
    • булезная форма эмфиземы легких;
    • минимальное количество жидкости внутри плевральной полости, что подтверждается результатами УЗИ;
    • отказ пациента от проведения соответствующей манипуляции.

    Набор инструментов для плевральной пункции

    Для выполнения любой медицинской манипуляции используется набор специализированных инструментов. Для плевральной пункции с целью установления причины или устранения одышки, лихорадки, кашля необходимо применить следующие приспособления:

    1. стерильные шарики из ваты;
    2. зажим и пинцет для удерживания тканей;
    3. 10 или 20 и 60 миллилитровый шприц;
    4. игла 2,0-90 мм для аспирации содержимого;
    5. стерильные марлевые салфетки;
    6. бактерицидные пластыри;
    7. емкость для сбора исследуемого материала (пробирка).

    В случае необходимости дальнейшего дренирования (очистки) плевральной полости дополнительно потребуется специальная емкость (2 л) с антивозвратным механизмом (клапаном).

    Подготовка пациента

    Характер необходимой подготовки пациента напрямую зависит от обстоятельств, при которых проводится манипуляция. Если пункция осуществляется экстренно, без доступа к соответствующему инструментарию, тогда местное обеззараживание места прокола может выступать единственным моментом подготовки больного.

    Однако в 90% случаев процедура выполняется под наблюдением врачей. Предварительно человек сдает традиционные лабораторные анализы крови, мочи. Может использоваться УЗИ и рентгенография для оценки выраженности патологического процесса.

    Перед введением иглы пациент занимает удобное сидячее положение с опорой на стол. Место прокола грудной клетки при плевральной пункции подбирается в зависимости от характера патологического процесса.

    Традиционно введение иглы осуществляется по верхнему краю ребра в седьмом или восьмом межреберье по задней, медиальной или передней подмышечной линии.

    Исключением остается пневмоторакс, когда прокол делается во 2 межреберье по среднеключичной линии.

    Факт! Подготовка к плевральной пункции для определения причин кашля дополнительно предусматривает объяснение пациенту особенностей процедуры. Без согласия больного манипуляция не может быть выполнена.

    Алгоритм выполнения

    Алгоритм проведения плевральной пункции предусматривает выполнения ряда последовательных этапов:

    1. Антисептическая обработка места введения иглы;
    2. Местная анестезия новокаином. Соблюдается техника с образованием «лимонной корочки» и поэтапным обезболиванием нижележащих тканей;
    3. Введение иглы для забора жидкости. Прокол осуществляется по верхнему краю ребра для предотвращения повреждения сосудисто-нервного пучка;
    4. Аспирация небольшого количества жидкости шприцом;
    5. Подключение системы для эвакуации содержимого соответствующей полости.

    Важно! Техника проведения плевральной пункции не допускает одномоментного удаления более 1 л жидкости. Причина – риск развития смещения внутренних органов с резким ухудшением самочувствия больного.

    После окончания аспирации игла извлекается, а место прокола обрабатывается антисептиком и заклеивается пластырем. Для оценки качества выполнения процедуры требуется сделать контрольный рентгенологический снимок.

    Результаты

    Прокол плевры используется для диагностики кашля, одышки, лихорадки и других симптомов респираторной патологии. Результаты соответствующего обследования зависят от количества и характера получаемого содержимого.

    Нередко диагноз устанавливается в момент получения первых порций исследуемой жидкости (кровь при гемотораксе). Однако при аспирации мутного содержимого без характерных визуальных признаков, требуется проведение микроскопического и лабораторного анализа.

    В зависимости от наличия гноя, белка, патологических включений врач устанавливает окончательную причину кашля или других расстройств дыхательной системы. В случае проведения лечебной пункции пациент ощутит результаты уже по окончании манипуляции. Традиционно снижается выраженность одышки, больной отмечает уменьшение интенсивности кашля, лихорадки.

    Для дополнительной оценки эффективности проведенной манипуляции после ее окончания проводится рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

    Возможные осложнения после плевральной пункции

    Пункция для верификации причин кашля – процедура, которая в 80% случаев проводится «вслепую». При соблюдении правил и техники выполнения манипуляции риск развития осложнений минимален. Однако шанс возникновения неприятных последствий присутствует всегда.

    Возможные осложнения:

    • Повреждение легкого. Характерным симптомом, свидетельствующим об указанной проблеме, выступает усиление кашля;
    • Пневмоторакс;
    • Повреждение сосуда с развитием внутреннего кровотечения;
    • Воздушная эмболия;
    • Инфицирование места прокола.

    Цена

    Если описываемая процедура выполняется в государственной больнице по жизненным показаниям или при нахождении пациента в стационаре с наличием необходимых показаний, тогда можно рассчитывать на бесплатность манипуляции.

    В частных клиниках цена за прокол грудной стенки с анализом содержимого стартует от 550 рублей. Нужно учитывать, что стоимость лабораторной диагностики пунктата иногда не входит в базовый ценник.

    Заключение

    Плевральная пункция – простой, надежный и эффективный метод диагностики, а также лечения заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем, одышкой, повышением температуры тела. При соблюдении пациентом всех рекомендаций врача прогрессирование патологии минимизируется, а описываемая процедура позволяет уточнить причину заболевания для подбора адекватной схемы оздоровления.

    46.Показания к плевральной пункции,к дренажу плевральной полости.Методика их выполнения

    Плевральная
    пункция – прокол грудной стенки и
    оболочки, покрывающей легкие (плевры),
    который производится с диагностической
    или лечебной целью.

    Показания
    к пункции плевральной полости

    Основным
    показанием к плевральной пункции
    является подозрение на наличие в
    плевральной полости воздуха или жидкости
    (крови, экссудата, транссудата). Эта
    манипуляция может потребоваться при
    таких состояниях и заболеваниях:экссудативный
    плеврит;эмпиема
    плевры;гемоторакс;хилоторакс;гидротораксе;пневмоторакс
    (спонтанный или травматический);опухоль
    плевры.

    Подготовка
    к плевральной пункции

    В
    день проведения манипуляции отменяются
    другие лечебные и диагностические
    мероприятия, а также прием медикаментов
    (за исключением жизненно необходимых).
    Также должны быть исключены физические
    и нервно-психические нагрузки, запрещено
    курение. Перед проведением пункции
    следует опорожнить мочевой пузырь и
    кишечник.

    Техника
    проведения плевральной пункции

    Для
    плевральной пункции используется игла
    с тупым срезом, герметично соединенная
    резиновым переходником с системой для
    откачивания жидкости.

    Манипуляция
    осуществляется в положении пациента
    сидя на стуле лицом к спинке. Голова и
    туловище должны быть наклонены вперед,
    а рука отведена за голову (для расширения
    межреберных промежутков) или опираться
    о спинку стула. Место прокола обрабатывается
    спиртом и раствором йода. Затем проводят
    местную анестезию – как правило,
    раствором новокаина.

    Место
    пункции зависит от ее целей. Если
    необходимо удалить воздух (пункция
    плевральной полости при пневмотораксе),
    то прокол осуществляют в третьем —
    четвертом межреберье по передней или
    средней подмышечной линии.

    В случае
    удаления жидкости (пункция плевральной
    полости при гидротораксе) прокол
    совершается в шестом — седьмом межреберье
    по средней или задней подмышечной линии.
    Игла соединяется со шприцом с помощью
    резиновой трубки.

    Откачивание содержимого
    плевральной полости проводится медленно,
    чтобы исключить смещение средостения.

    Место
    пункции обрабатывается йодонатом и
    спиртом, после чего накладывается
    стерильная салфетка и закрепляется
    лейкопластырем. Далее производится
    тугое бинтование грудной клетки
    простыней. Материал, полученный при
    пункции, должен быть доставлен в
    лабораторию для исследования не позднее
    чем через час.

    Пациент
    доставляется в палату на каталке в
    лежачем положении. В течение суток ему
    обеспечивается постельный режим и
    ведется наблюдение за общим состоянием.

    Показаниями
    к дренированию плевральной полости
    может быть удаление из плевральной
    полости воздуха либо удаление жидкого
    содержимого, к которому относится кровь,
    воспалительный экссудат либо гной.
    Техника выполнения:

    место
    введения дренажной трубки определяют
    клиническими данными. Воздух преимущественно
    скапливается в верхней части грудной
    клетки, жидкость — в нижних отделах.
    Для удаления воздуха дренажную трубку
    вводят в передне-верхние отделы грудной
    клетки, для удаления жидкости — в
    задне-боковые по-верхности грудной
    клетки над соском и в аксиллярной
    области;

    положить
    ребенка так, чтобы место введения трубки
    было доступным. Положение на спине с
    отведенной на 90 градусов рукой на стороне
    поражения;

    выбрать
    необходимое место пункции. При передней
    позиции трубки (пневмотораксе) место
    плевральной пункции должно располагаться
    во 2-м или 3-м межреберье по среднеключичной
    линии. При задней позиции трубки
    (гидротораксе) пункцию выполняют в 6 или
    7-м межреберьях по аксиллярной линии;

    надеть
    стерильные перчатки. Протереть место
    пункции раствором йода-повидона и
    обложить его стерильными пеленками;

    в
    месте пункции 1% раствором лидокаина
    выполнить поверхностную инфильтрацию
    кожи и нижележащих тканей по направлению
    к ребру. Сделать небольшой разрез над
    ребром, располо-женным ниже межреберья,
    в которое будет введена трубка;

    в
    кожный разрез ввести изогнутый
    гемостатический зажим и раздвинуть
    ниже лежащие ткани по направлению к
    ребру. Кончиком зажима сделать отверстие
    в плевре над ребром. Не забывать, что
    межреберные нервы, артерия и вена
    расположены под нижней частью ребра.
    Такая методика создает подкожный канал,
    который служит герметичному закрытию
    отверстия в грудной стенке после удаления
    трубки;

    после
    перфорации плевры слышно, как воздух
    выходит из плевральной полости;

    ввести
    трубку через открытый гемостатический
    зажим. Проследить, чтобы боковые отверстия
    в трубке были внутри плевральной полости.
    Появление влаги в трубке говорит о ее
    правильном положении;

    соединить
    трубку с вакуумной дренажной системой
    (например, Р1еиг-еуас). Создать отрицательное
    давление от 5 до 10 см вод.ст., возможно —
    методом погружения конца трубки в
    емкость со стерильным раствором;

    закрепить
    трубку кисетным швом. При необходимости
    укрепить края кожного разреза швами.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *