Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Акушерский перитонит — острое воспаление брюшины, возникающее вследствие её бактериального обсеменения в родах или послеродовом периоде. Проявляется разлитой болью в животе, напряжённостью брюшной стенки, метеоризмом, задержкой стула, повышением температуры и нарастанием общей интоксикации. Для постановки диагноза используют физикальные методы обследования, УЗИ, обзорную рентгенографию живота, лабораторные методы диагностики. Лечение обычно хирургическое с экстирпацией матки и её труб. После операции пациентке показана активная антибактериальная и инфузионная терапия.

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

В настоящее время воспаление брюшины у родильниц возникает сравнительно редко – частота патологии обычно не превышает 0,05-0,3%. При этом из-за высокой летальности именно акушерский перитонит является одним из самых тяжёлых осложнений родов и наиболее частых причин материнской смертности.

Более чем в 98% случаев заболевание развивается после оперативного родоразрешения методом кесарева сечения, гораздо реже (у 1-2% пациенток) – на фоне гнойного сальпингоофорита или септикопиемии.

Распространённость патологии напрямую зависит от контингента беременных и уровня оказания медпомощи в акушерских стационарах.

Причины акушерского перитонита

Воспаление брюшины после кесарева сечения или родов — следствие дисбаланса между вирулентностью патогенных микроорганизмов и уровнем иммунной резистентности женщины.

Возбудителями акушерского перитонита обычно являются грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная и кишечная палочки) и неспорообразующие анаэробы (клостридии, фузобактерии, пептококки и особенно бактероиды).

В трети случаев в перитонеальном экссудате определяются грамположительные стафилококки и энтерококки. Наиболее тяжёлые формы заболевания вызываются анаэробно-аэробными ассоциациями.

Риск возникновения послеродового перитонита повышается при длительном безводном периоде (свыше 12 часов), бактериальной обсеменённости влагалища, хорионамнионите, послеродовом эндометрите, хроническом цервиците, сальпингите, аднексите и продолжительном парезе кишечника. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют три способа инфицирования брюшины:

  • Заражение в родах. Микроорганизмы попадают в брюшную полость вместе с содержимым матки при оперативном родоразрешении беременной с хориоамнионитом.
  • Проникновение через кишечную стенку. После родов на фоне длительного пареза стенка кишечника становится проницаемой для патогенной микрофлоры.
  • Обсеменение из-за расхождения швов. Больше чем в половине случаев причиной перитонита является несостоятельность послеоперационных швов на матке.

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков.

Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах, затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии заболевания является выделение значительного количества тканевых и бактериальных токсинов при массивном обсеменении полости матки, а затем и брюшины патологическими микроорганизмами.

Поступающие в кровь токсины стимулируют выход гистамина, серотонина и ряда других биоактивных веществ.

В результате нарушается проницаемость сосудов и микроциркуляция крови, что приводит к её депонированию и секвестрированию, в первую очередь – в сосудах брюшины и органов брюшной полости.

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечениеГеморрой в 79% случаев убивает пациента

Вследствие нарастающего отёка кишечника нарушается его моторика и процессы всасывания, что провоцирует накопление газов и жидкости в кишечных петлях. Дальнейшее перерастяжение стенки кишечника усугубляет расстройства микроциркуляции, усиливает дегидратацию и гидроионные нарушения.

На фоне общей интоксикации, дефицита внутри- и внеклеточной жидкости нарастает ацидоз, гипокалиемия, гиповолемия, что сопровождается сгущением крови, олигурией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами.

В терминальной фазе акушерского перитонита декомпенсируются основные жизненные функции.

Классификация

При классификации воспалений брюшины, возникающих в акушерской практике, учитывают механизм инфицирования, степень распространённости патологического процесса, характер экссудата и клиническое течение. С учётом возможных путей распространения возбудителей различают:

  • Первичный перитонит, при котором микроорганизмы попадают на брюшину во время кесарева сечения из матки (ранний перитонит) или из кишечника после операции.
  • Вторичный перитонит, вызванный расхождением несостоятельных швов на прооперированной матке при наличии послеродового эндометрита.

По данным акушеров-гинекологов, первичное инфицирование наблюдается приблизительно в 45% случаев заболевания, симптомы воспаления возникают на 1-2 сутки при обсеменении брюшины при операции и на 3-4 сутки при парезе кишечника. Вторичный перитонит развивается на 4-9 день после вмещательства у 55% заболевших.

В зависимости от степени поражения брюшины воспаление может быть общим, распространённым (диффузным или разлитым), местным ограниченным (абсцесс) или неограниченным (пельвиоперитонит). По характеру экссудата воспалительный процесс бывает серозным, фибринозным и гнойным.

С учётом степени выраженности клинических проявлений различают реактивную, токсическую и терминальную стадии болезни.

Симптомы акушерского перитонита

Практически у 40% родильниц симптоматика послеродового перитонита является стёртой. При классическом течении на 1-9 сутки после родов женщина отмечает вздутие живота. В первой (реактивной) фазе, длящейся до суток, стул отсутствует, отхождение газов затруднено или невозможно.

Возникает локальная болезненность внизу живота, которая впоследствии приобретает разлитой характер, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Лохии становятся гноевидными с неприятным запахом. Родильница жалуется на тошноту, рвоту, сухость во рту, выраженный озноб.

Температура повышается до 38-39° С и выше.

О переходе заболевания во вторую (токсическую) фазу свидетельствует выраженный интоксикационный синдром. Пациентка ощущает слабость, заторможенность, разбитость, головокружение. Уменьшается количество мочи, нарастает метеоризм, отсутствует перистальтика кишечника. Сохраняется высокая температура.

Учащается дыхание и частота сердечных сокращений. Боль и мышечное напряжение несколько уменьшаются. При неадекватном лечении через 1-3 суток заболевание переходит в терминальную стадию. Родильница продолжает жаловаться на выраженную слабость, головокружение, ощущение вздутия живота и его разлитую болезненность.

Температура зачастую падает ниже 36° С.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении акушерский перитонит осложняется абсцессами брюшной полости, динамической кишечной непроходимостью, острым тромбофлебитом воротной вены, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхитом, нозокомиальной пневмонией), уроинфекцией, ДВС-синдромом, кровотечением, сепсисом и септическим шоком. В терминальной стадии у пациенток развивается полиорганная недостаточность с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нарушениями работы почек и печени, спутанностью сознания, переходящими в кому и смерть. Отдалёнными последствиями излеченного перитонита являются нарушенная моторика кишечника, послеоперационные грыжи и спаечная болезнь, которая в 20% случаев приводит к бесплодию. У женщин, перенесших воспаление брюшины, возрастает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.

Диагностика

Своевременное выявление акушерского перитонита — ключевое условие для выбора правильной тактики лечения и предупреждения возможных осложнений. В диагностике применяют такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования, как:

  • Пальпация живота. При воспалении брюшины определяется разлитая болезненность, метеоризм, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Кулленкампфа, Раздольского.
  • Перкуссия брюшной полости. В боковых флангах и внизу живота наблюдается притупление, свидетельствующее о наличии жидкости.
  • Аускультация кишечника. При прослушивании отсутствуют характерные кишечные шумы.
  • Микробиологическое исследование. Возбудитель заболевания определяется в отделяемом матки, крови, перитонеальном экссудате. Оценивается его чувствительность к антибиотикам.
  • Общий анализ крови. Обнаруживается умеренный или выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ.
  • Биохимическое исследование крови. Присутствуют признаки метаболического ацидоза, нарушений белкового и липидного обмена, респираторного алкалоза, повышено содержание азотистых шлаков.
  • Оценка системы гемостаза. Характерна гиперкоагуляция и коагулопатия потребления.
  • Общий анализ мочи. В составе мочи определяются лейкоциты, гиалиновые цилиндры, белок.
  • УЗИ брюшной полости. Позади матки, в кишечнике и между его петлями выявляется жидкость, кишечная стенка гиперэхогенна, шов на матке имеет неравномерную толщину и структуру.
  • Обзорная рентгенография живота. О наличии перитонита свидетельствует гиперпневматоз кишечника и чаши Клойбера.

По показаниям может быть рекомендована КТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, контролируют в динамике артериальное давление и пульс.

Дифференциальная диагностика проводится с тяжёлым послеродовым эндометритом, острым гнойным пиелонефритом, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка и т. п.).

К ведению пациентки привлекают хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога.

Лечение акушерского перитонита

Выбор лечебной тактики зависит от типа, стадии и тяжести заболевания. Консервативная терапия эффективна только в реактивной фазе раннего перитонита. Схема лечения включает:

  • Антибактериальные препараты. До определения чувствительности возбудителя назначают антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. В последующем лечение корригируют с учётом результатов микробиологического исследования.
  • Инфузионно-трансфузионная терапия. Осуществляют управляемую гемодилюцию с использованием реокорректоров, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электролитов, анаболических гормонов. При необходимости вводят свежезамороженную плазму крови.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 12-24 часа. При неэффективности медикаментозного лечения, нарастании признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации показано хирургическое вмешательство.

Релапаротомия также выполняется при акушерском перитоните, возникшем из-за пареза кишечника или расхождения шва на матке.

На коротком этапе предоперационной подготовки пациентке вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка, назначают активную инфузионную терапию и антибиотики.

В ходе операции экстирпируется матка с трубами, при гнойном оофорите производится оофорэктомия (удаляются яичники). Брюшная полость после тщательной ревизии санируется, дренируется через переднюю брюшную стенку и влагалище. Для декомпрессии кишечника по показаниям используют интестинальные зонды Эббота-Миллера.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибиотикотерапия, корригируется гемостаз. Показано назначение общеукрепляющих средств, иммунокорректоров, гормональных и десенсибилизирующих препаратов.

Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, неврологических расстройств, возобновление полноценного функционирования печени и почек. Используются препараты, которые стимулируют и восстанавливают эвакуаторную функцию ЖКТ.

Для профилактики дисбактериоза применяются различные виды эубиотиков.

Прогноз и профилактика

Акушерский перитонит принадлежит к категории тяжёлых инфекционных заболеваний. При его распространённой форме смертность составляет от 15 до 30%.

Профилактика предусматривает своевременную диагностику воспалительных заболеваний женской половой сферы, обоснованное назначение инвазивных процедур во время беременности, выбор правильной акушерской тактики при преждевременном излитии или подтекании околоплодных вод.

Поскольку послеродовое воспаление брюшины зачастую становится следствием кесарева сечения, важную роль играет обоснованный выбор в пользу оперативного родоразрешения. В профилактических целях всем родильницам в послеродовом периоде показана термометрия и скрининг для своевременного выявления признаков интоксикации и симптомов раздражения брюшины.

Читайте также:  Перепелиные яйца – пищевая ценность продукта, вред и польза перепелиных яиц, сравнение с куриными.

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Акушерский перитонит. Клинические рекомендации

???? → Хирургия

Этап постановки диагноза

  • 1
  • Выполнен общий анализ крови развернутый, биохимический анализ крови, гемостазиограмма
  • 1b
  • A
  • 2
  • Выполнен общий анализ мочи
  • 1b
  • A
  • 3
  • Выполнено бактериологическое исследование отделяемого из хирургической раны с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
  • 4

Выполнено бактериологическое исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам

  1. 1b
  2. А
  3. 5
  4. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза
  5. 1b
  6. А
  7. 6
  8. Выполнено рентгенологическое исследование
  9. А
  10. 7

Выполнено диагностическая лапароскопия

  • А
  • 8
  • Выполнено МРТ органов малого таза
  • А
  • Этап лечения
  • 1

Выполнено назначение антибактериального лечения до получения результатов микробиологического исследования (при отсутствии медицинских противопоказаний)

  1. 2a
  2. B
  3. 2
  4. Проведено хирургическое лечение (первые 6 часов)
  5. 1a
  6. А
  7. 3
  8. Выполнено введение антибактериальных препаратов вместе с инфузионной терапией (при отсутствии медицинских противопоказаний)
  9. 1a
  10. A
  11. 4

Проведена (при необходимости) корректировка антибактериального лечения, в зависимости от полученного микробиологического исследования лохий, данных обследования и осмотра (при отсутствии медицинских противопоказаний)

  • 2a
  • B
  • 5
  • Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)
  • В
  • 6
  • Проведена антикоагулянтная терапия п/к (при отсутствии медицинских противопоказаний)
  • В
  • 7

Проведена антимикотическая терапия в/в (при отсутствии медицинских противопоказаний)

  1. В
  2. 8
  3. Проведена утеротоническая терапия в/в (при отсутствии медицинских противопоказаний) 
  4. 4
  5. С
  6. Этап контроля эффективности лечения
  7. 1

Выполнен общий анализ крови, гемостазиограмма, биохимический анализ крови

  • 1b
  • A
  • 2
  • Выполнен общий анализ мочи
  • 1b
  • A
  • 3
  • Выполнено УЗИ брюшной полости, органов малого таза
  • 1b
  • А
  • 4
  • Выполнено МРТ
  • 1a
  • A

Источник: bz.medvestnik.ru

Акушерский перитонит тяжелое послеродовое осложнение. В статье рассмотрены основные аспекты заболевания – виды, симптомы, а также особенности диагностики и лечения

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

Диагнозы по МКБ

O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции

Жалобы и анамнез

Следует различать 3 стадии перитонита:

  • I фаза – реактивная стадия. Эта стадия обычно продолжается 24 часа.
  • II фаза – токсическая. Длительность стадии составляет 24–72 часа.
  • III фаза – терминальная. Продолжается данная фаза свыше 7 часов.

В клинической картине акушерского перитонита акушерами рекомендовано выделять раннее начало (на 1–2-е сутки после операции), гипертермию (температура тела 39,0 ºС и выше), выраженную тахикардию, парез кишечника.

В зависимости от времени послеоперационного периода, отмечается: к концу 2-х суток развивается паралитическая непроходимость кишечника, с 3–4-го дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник, на 4–9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость.

Перитонит со стертой клинической картиной характеризуется стойким учащением пульса, метеоризмом, временно уменьшающимся после стимуляции желудочно-кишечного тракта, выраженной болезненностью матки, особенно в области ее разреза, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов до 40 процентов, лимфопенией, снижением содержания общего белка крови и альбуминов. В начале заболевания больным нередко устанавливают диагноз эндометрита.

Применение антибиотиков еще более затушевывает клиническую картину. Однако для данного типа перитонита характерен выраженный и стойкий парез кишечника.

Иногда консервативные мероприятия дают временный и неполный эффект. Симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют и появляются уже в запущенной стадии заболевания.

Полезные инструменты

  1. Открыть справочники:
  2. Схемы антибактериальной терапии при акушерском перитоните
  3. Скачать критерии качества:
  4. Критерии оценки качества медицинской помощи при акушерском перитоните
  5. Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник: www.provrach.ru

Акушерский перитонит. Клинические рекомендации

  • Перитонит;
  • Релапаротомия;
  • Экстирпация матки;
  • Брюшная полость.
  • АД – артериальное давление;
  • АП – акушерский перитонит;
  • в/в – внутривенно;
  • в/м – внутримышечно;
  • ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания;

д.м.н. – доктор медицинских наук;

ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

КФ – клубочковая фильтрация;

к.м.н. – кандидат медицинских наук;

  1. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
  2. МРТ – магнитно-резонансная томография;
  3. НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты;

НЦАГиП ­– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;

  • ПОН – полиорганная недостаточность;
  • ПЭ – послеродовый эндометрит;
  • п/к – подкожно;
  • РАН – Российская академия наук;
  • РФ – Российская Федерация;
  • САД – среднее артериальное давление;
  • СРВ – С-реактивный белок;
  • ССВО – синдром системного воспалительного ответа;
  • УЗИ – ультразвуковое исследование;
  • ЧД – частота дыхания;
  • ЧСС – частота сердечных сокращений;
  • MRS A – methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
  • PCT – прокальцитониновый тест;
  • RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists;
  • WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

Термины и определения

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

1.2 Этиология и патогенез

Источником инфекции при АП в большинстве случаев является матка. Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС и др.

АП – мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.

), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями [1, 2, 3].

Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ.

Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма.

Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза.

В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений [4, 5].

Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.

В его просвет поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка, электролитов, в том числе ионов калия.

Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение, ишемия стенки, что, в конечном счете, усиливает и усугубляет парез [6].

В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов [4, 6].

1.3 Эпидемиология

Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5%. В значительной мере она определяется контингентом беременных, рожениц и родильниц, а также уровнем оказания акушерской помощи.

Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения (98%), значительно реже – вследствие гнойного сальпингоофорита и септикопиемии (1-2%).

Более чем в 55% случаев перитонит развивается в следствие несостоятельности швов на матке, около 30% – при инфицировании брюшины внутриматочным содержимым при выполнении операции на фоне хориоамнионита, 15-20% – в результате нарушения барьерной функции кишечника. В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40% [7, 8].

1.4 Коды по МКБ-10

Другие послеродовые инфекции (O86):

O86.8 – Другие уточненные послеродовые инфекции.

1.5 Классификация

В зависимости от способа инфицирования брюшины:

  • первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;
  • вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и др.).

По характеру экссудата:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • гнойный.

По степени распространенности:

  • отграниченный;
  • диффузный;
  • распространенный;
  • разлитой.

По клиническому течению:

  • перитонит с классическими признаками;
  • перитонит со стертой клинической картиной;
  • перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется различать 3 стадии перитонита [9-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Разлитой перитонит в гинекологии. Перитонит в гинекологии (пельвиоперитонит). В зависимости от этиологического фактора

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы­вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по­верхности брюшины — возникает распространенный генитальный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно.

Наблю­даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те­ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление.

При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный генитальный пе­ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Симптомы разных видов генитального перитонита

Различают

  • серозно-фибринозный (экссудат слизистый, без включений гноя)
  • и гнойный тазовый процесс.

Для серозно-фибринозной формы болезни характерны развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления и более быстрое выздоровление женщины. При гнойном перитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении, что приводит к гнойному расплавлению тканей и более длительному течению процесса.

Читайте также:  Энтероколит: симптомы и лечение хронического и острого энтероколита

Клинические признаки болезни этого вида начинаются остро, с повышения температуры до 38–39 С, учащения пульса, появления сильной боли внизу живота. Часто бывают тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации.

Влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки.

При возможности его выполнения в малом тазу непосредственно за маткой определяется инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.

При генитальном перитоните имеются типичные боли в нижней части живо­та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост­ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез­кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели­ченные и болезненные придатки матки.

В отличие от острого аппендицита при генитальном перитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо­димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Симптомы гонорейного генитального перитонита

интенсивными болями внизу живота,

тенезмами,

жидким стулом,

повышением температуры тела.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо­вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Первые признаки болезни гонорейного типа появляются через неделю после инокуляции ин­фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из цервикального канала и влагалища.

Воспаление труб наступает позднее, преимуще­ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс.

Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас­пространяется на брюшину малого таза.

Главный момент лечения болезни заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, Реополиглюкин, Глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая, улучшающая свойства крови.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный перитонит лечат так же, как распространен­ную форму болезни.

Гонорейный генитальный перитонит также лечат большими дозами анти­биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс­цессы при перитоните дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

В терапии этого типа требуется применение больших препаратов, повышающих защитные силы организма, иммунитет, в частности обязательно проводится терапия, направленная на удаление токсинов из организма и т. д. При своевременном и адекватном лечении перитонита, как правило, отмечается полное выздоровление.

Хирургическое удаление генитального перитонита

При постановке диагноза лечение перитонита должно быть оперативным независимо от его стадии. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания.

При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняются дефицит циркулирующей крови и недостаток белка. Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины.

Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьбой с возможными шоковыми состояниями.

Физиотерапия генитального перитонита

Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение перитонита.

Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорез ихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.

При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются от применения ультразвуковой терапии.

Ультразвуковое лечение действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов.

Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофореза.

В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения генитального перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда поддается кислород под давлением, что улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).

Современным и действенным методом лечения является ультрафиолетовое облучение крови. Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.

Следующий применяемый метод лечения перитонита – наружная абдоминальная гипотермия. Она осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (пузырем со льдом) для воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении они не размножаются.

Акушерский перитонит

Источники:
хориоамнионит в родах, послеродовой
эндометрит, несостоятельность швов на
матке после кесарева сечения, обострение
воспаления придатков матки, острые и
хронические инфекционные заболевания
во время беременности, длительный
безводный период, многократные влагалищные
исследования, ИЦН, острый аппендицит и
др.

Выделяют
3 возможных механизма инфицирования
брюшной полости у больных, перенесших
кесарево сечение:

1.
Перитонит возникает вследствие
инфицирования брюшины во время операции
кесарева сечения (при сопутствующем
хориоамнионите, длительном безводном
периоде). Источником инфекции является
содержимое матки, попадающее в брюшную
полость в процессе операции («ранний»
перитонит).

2.
Источником инфицирования брюшной
полости после кесарева сечения может
быть повышенная (вследствие пареза)
проницаемость стенки кишечника для
токсинов и бактерий.

3.

Наиболее часто перитонит обусловлен
инфицированием брюшной полости вследствие
несостоятельности швов на матке.

Клиническая
картина.

Перитонит является процессом, осложняющим
воспалительные и травматические
поражения орга­нов брюшной полости
и приводящим к разнообразным и тяжелым
нарушениям функции органов и систем
организма. В течении пери­тонита
различают три стадии: реактивную,
токсическую и терми­нальную.

1.
Реактивная стадия, характеризуется
развитием преимущественно местной
реакции. Симптомы заболевания появляются
рано: к концу первых или началу вторых
суток. В брюшной полости образуется
экс­судат сначала серозно-фибринозный,
затем фибринозно-гнойный или
гнойно-геморрагический.

Возникают
нарушения микроциркуляции: сначала
наблюдается спазм сосудов брюшины,
затем их расшире­ние, переполнение
кровью, развитие застойных явлений.
Экссуда­ция жидкости в брюшную полость
усиливается. Выпавший из экссу­дата
фибрин препятствует всасыванию жидкости
брюшиной, плотно прилипая к серозным
поверхностям и склеивая их между собой.

Воз­никает выраженная гиповолемия.
Потеря ионов натрия и калия со­провождается
атонией кишечника. О тяжести состояния
свидетель­ствуют высокая температура
тела, тахикардия, вздутие живота. Боли
в животе, защитное напряжение мышц
передней брюшной стенки и симптом
Щеткина-Блюмберга выражены умеренно.

Общее состоя­ние относительно
удовлетворительное, больные несколько
эйфоричны, возбуждены. Отмечается
умеренный парез кишечника. В крови
определяются лейкоцитоз, умеренный
сдвиг формулы влево, появ­ляются
палочкоядерные лейкоциты. Кратковременная
реактивная ста­дия быстро переходит
в токсическую.

Состояние больной
прогрес­сивно ухудшается, несмотря
на проводимую консервативную тера­пию.
Такой вариант течения перитонита
наблюдается в тех случаях, когда кесарево
сечение проводилось на фоне хориоамнионита
или эндометрита.

2.
В токсической
стадии развиваются
выраженные гемодинамические нарушения,
расстройства микроциркуляции, функции
почек и печени, прогрессирующая гипоксия
и нарушение всех видов обмена веществ.
Гемодинамические нарушения приводят
к резкому расши­рению сосудов и
депонированию в них значительного
объема крови.

Развивается полный парез
кишечника. Непрерывная рвота усиливает
обезвоживание организма. В результате
нарастающей интоксикации и нарушений
микроциркуляции развиваются дистрофические
процес­сы в паренхиматозных органах.
Прогрессирует ацидоз и тканевая
ги­поксия.

Наличие выраженной
интоксикации характеризуется
прева­лированием общих проявлений
заболевания над местными реакция­ми.
В клинической картине доминирует парез
кишечника, признаки послеродового
эндометрита отходят на второй план.
Состояние боль­ной резко ухудшается,
отмечаются высокая лихорадка, тахикардия,
гипотензия, понос.

В желудке скапливается
большое количество за­стойного
содержимого. При воспалении брюшины
возникает ситуа­ция, при которой
выраженная воспалительная реакция не
обеспечи­вает самоизлечение организма.
Наоборот, нарастающая интоксика­ция
приводит к угнетению его защитных
систем.

Воспалительный процесс создает
условия для быстрого нарастания токсемии,
посколь­ку брюшина представляет собой
обширную площадь, превышающую площадь
кожных покровов. Высокая токсемия
обусловливается как продуктами распада
тканей, так и экзо- и эндотоксинами
бактерий, в обилии представленными при
разлитом гнойном перитоните.

Пос­ле
достижения критической величины
концентрации микробов (обыч­но на
2-3-и сут перитонита) наступает терминальная
стадия процесса, развивается
токсико-инфекционный, или септический,
шок.

3.

Терминальная стадия характеризуется
глубокой интоксикацией, адинамией,
прострацией, значительным расстройством
дыхания и сердечно-сосудистой деятельности,
обильной рвотой с каловым за­пахом,
падением температуры тела на фоне
резкого гнойно-токси­ческого сдвига
в формуле крови. Из местных проявлений
характерно полное отсутствие перистальтики,
значительный метеоризм, разли­тая
болезненность по всему животу. Нарушение
сердечной деятель­ности на фоне
развившегося токсико-инфекционного
шока приво­дит к летальному исходу.

Диагнозтика.

1.
Клиническое течение.

2.
УЗИ — позволяет выявить раздутые,
заполненные гипоэхогенным содержимым
петли кишечника, выраженную гиперэхогенность
кишечной стенки, снижение или отсутствие
перистальтики; свободную жидкость в
брюшной полости; неполноценность швов
на матке.

3.

R-логическое исследование органов
брюшной полости.

Читайте также:  Цефиксим 400 мг таблетки, суспензия для детей: инструкция по применению, аналоги

Лечение.
Лечение
проводится в 3 этапа: предоперационная
подготовка, оперативное лечение,
интенсивная терапия в послеоперационном
периоде.

1.
Предоперационная подготовка занимает
2 ч. За это время производят деком­прессию
желудка через назогастральный зонд.

Осуществляют инфузионную те­рапию,
направленную на ликвидацию гиповолемии
и метаболического ацидоза, коррекцию
водного, электролитного и белкового
баланса, детоксикацию орга­низма.

Вводят сердечные средства, обеспечивают
оксигенацию. Внутривенно вводят
антибиотики широкого спектра действия.

2.
Объем оперативного вмешательства должен
обеспечить полное удаление оча­га
инфекции: производят экстирпацию матки
с маточными трубами, санируют брюшную
полость. Обязательно проводится
дренирование брюшной полости.

3.

В послеоперационном периоде длительное
время продолжается интенсивная те­рапия.
Основным методом лечения является
инфузионно-трансфузионная тера­пия,
преследующая следующие цели:

  • 1) ликвидация гиповолемии и улучшение
    реологических свойств крови;
  • 2) коррекция ацидоза;
  • 3) обеспечение энергетических потребностей
    организма;
  • 4) антиферментная и антикоагулянтная
    терапия (сочетанное введение гепари­на
    и контрикала);
  • 5) обеспечение форсированного диуреза;
  • 6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого
    спектра действия);
  • 7) профилактика и лечение функциональной
    недостаточности сердечно-сосу­дистой
    системы;
  • 8) предупреждение или ликвидация
    гиповитаминоза.

Одно
из центральных мест в лечении перитонита
занимает восстановление моторно-эвакуаторной
функции желудка и кишечника (церукал,
ганглиоблокаторы с прозерином). Для
усиления эффективности проводимой
терапии используют ультрафиоле­товое
и лазерное облучение аутокрови,
плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию
и гипербарическую оксигенацию.

Акушерский перитонит в послеродовой период

При
перитоните воспаляется полость брюшины. Кроме воспаления, нарушаются функции
некоторых систем организма, что приводит к тяжелым осложнениям.

Акушерский
перитонит – это одна из самых тяжелых форм послеродовой инфекции, которая может
развиться в результате деструкции гнойных образований в придатках матки, холецистита,
аппендицита и панкреатита.

Но чаще всего причиной развития акушерского

перитонита являются осложнения после кесарева сечения.

Гнойно–воспалительные осложнения после кесарева сечения чаще всего возникают по
таким причинам:

  • Во время кесарева сечения делается разрез на матке, в результате чего нарушается
    целостность лимфатических и кровеносных сосудов. Это способствует прямой
    бактериальной инвазии в лимфатическую и кровеносную системы матки;
  • Операция, которая выполняется на фоне хорионамнионита, вызывает прямое
    распространение инфекции на брюшину, что приводит к возникновению раннего
    перитонита;
  • Возбудители инфекции, которые находятся в зоне рубца на матке, быстро
    размножаются и распространяются за пределы раны;
  • Швы на матке мешают полноценному сокращению матки в послеродовом периоде, это
    нарушает нормальный отток кровяных выделений. В результате этого создаются
    благоприятные условия для размножения микроорганизмов.

Статистика
говорит о том, что акушерский перитонит в 30% случаев возникает из-за
инфицирования брюшины во время хирургического вмешательства, которое было
выполнено на фоне скрыто протекавшего хориоамнионита.

Следовательно, в данном
случае источником инфекции является содержимое матки, которое попало во время
вскрытия матки в брюшную полость. В 55% случаев заболевание развивается из-за
неполноценности швов на матке – через некоторое время швы расходятся и
возникает вторичный перитонит.

В 15% случаев перитонит возникает в результате
нарушения барьерной функции кишечника – инфекция проникает через стенки
кишечника в брюшную полость. Очень редко перитонит возникает из-за разрыва

гнойных образований в матке.

  • Что провоцирует
    акушерский перитонит в послеродовой период?
  • После
    кесарева сечения патофизиологические изменения при перитоните определяются не
    только видом и количеством микроорганизмов, которые попали в брюшную полость,
  • но и факторами внешней среды, а также скоростью размножения микроорганизмов.

Не
всегда к развитию перитонита ведет однократное инфицирование брюшной полости во
время хирургического вмешательства.

Огромную роль играет общее состояние здоровья беременной женщины, а
также устойчивость организма к инфекциям.

Кроме этого необходимо учитывать и
тот фактор, что после кесарева сечения происходит ослабление иммунитета.
Причиной этого является повышенная кровопотеря, послеоперационный стресс,

нарушение микроциркуляции крови и тому подобное.

Акушерский
перитонит может возникнуть вследствие хронического очага инфекции в виде
эндометрита в послеродовом периоде или хориоамнионита во время родов.
Хориоамнионит может развиться в результате длительного безводного промежутка.
При его наличии нельзя делать кесарево сечение, однако иногда врачи не

учитывают этот фактор.

Чаще
всего перитонит после кесарева сечения возникает у женщин с:

  • продолжительностью родового процесса более 12 часов;
  • обострением хронических инфекций;
  • безводным промежутком более 6 часов.

После
кесарева сечения видовой состав микрофлоры половых путей значительно меняется.
Перед операцией преобладают монокультуры условно–патогенной микрофлоры, а
после операции преобладают энтеробактерии. Их количество значительно возрастает
в первые дни после проведения кесарева сечения.

Если операция проходит без осложнений,
то обычная микрофлора половых путей постепенно вытесняет микроорганизмы,
которые несвойственны родовым путям. При сниженном иммунитете в первые трое
суток после операции условно–патогенная микрофлора очень сильно активируется.

В результате этого микроорганизмы могут попасть в матку и привести к развитию

воспалительного процесса.

Что происходит
во время акушерского перитонита в послеродовом периоде?

Ведущую
роль в патогенезе перитонита играет интоксикация. Болезнетворные бактерии
активно выделяют вещества, которые накапливаются в тканях и приводят к воспалительному
процессу.

Токсичные продукты всасываются в кровь и разносятся по организму.
Таким образом, они оказывают негативное влияние на нервный аппарат кишечника и
ЦНС.

Обменные процессы во всех тканях организма нарушаются, и это приводит к

нарушению функций сердечно–сосудистой системы, почек, печени и дыхания.

Если
во время не обнаружить акушерский перитонит и не приступить к его лечению, то
симптомы могут быть опасными для жизни: развивается отек матки, органов брюшной
полости, легких и даже мозга.

Из-за нарушения проницаемости сосудов, нарушаются
процессы всасывания, и в кишечнике накапливается много жидкости. У пациентки
может появиться тошнота и сильная рвота, также чаще всего при воспалительных
процессах сильно повышается температура тела.

Нередко это приводит к
полиорганной недостаточности: легочной, сердечной, почечной, печеночной, к

развитию ДВС–синдрома.

Особое
место в патогенезе перитонита, возникшего после кесарева сечения, занимает
парез кишечника. Происходит перерастяжение петель кишечника газами и жидкостью,
в результате чего нарушаются его функции (секреторная, двигательная и
всасывающаяся) и обезвоживается организм. Из-за всех вышеописанных симптомов

больная перитонитом женщина ощущает острую боль в области живота.

Симптомы
акушерского перитонита в послеродовом периоде

Из-за
активного размножения болезнетворных организмов в поврежденной полости начинает
скапливаться гной. Кроме этого очень часто врачи замечают выделение большого
количества сукровичных выделений и крови. Акушерский перитонит характеризуется

  1. тремя фазами.
  2. Первая
    фаза – начальная, длится 24 часа. На этой фазе происходит нарастание
    максимальной выраженности общих клинических симптомов: защитное напряжение мышц
    живота, боль в животе, расстройства пищеварения (диарея и рвота), двигательное возбуждение,
  3. увеличение частоты дыхания и пульса, повышение артериального давления.

Вторая
фаза – токсическая, длится от 24 часов до 72 часов. В этот период нарушается
гемодинамика, микроциркуляция крови, нарушаются функции почек и печени,
нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание. Защитное напряжение мышц и
болевой синдром уменьшаются на фоне резкого угнетения перистальтики кишечника,
при этом увеличивается метеоризм. Формируется синдром полиорганной

недостаточности.

Третья
фаза – терминальная, наступает спустя 72 часа. На этой фазе врачи наблюдают
полное отсутствие перистальтики кишечника, сильно выраженный метеоризм, болевые

ощущения сильные. У пациентки может возникнуть болевой шок.

Самое
эффективное лечение на первой фазе. На второй и третье фазе прогноз на полное
выздоровление не очень успешный. Однако успешность лечения зависит от многих
факторов: варианта инфицирования, от объема кровопотери во время кесарева

сечения, от функциональных нарушений ЖКТ и тому подобное.

Перитонит после родов

Перитонит — воспаление брюшины.

КОД МКБ-10О85 Послеродовой сепсис.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота развития перитонита варьирует в весьма широких пределах — от 0,05% до 0,3%. В подавляющем большинстве случаев перитонит возникает после операции КС.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

  • Перитонит относят к осложнённым формам абдоминальной хирургической инфекции. С этиопатогенетической точки зрения перитонит подразделяют на:·первичный — редкая форма гематогенного происхождения;
  • ·вторичный — наиболее частая форма, развивающаяся в результате перфорации или деструкции органов брюшной полости (к вторичному относят и послеоперационный перитонит);

·третичный — без определённого источника и идентифицированного возбудителя.

По степени распространения патологического процесса выделяют местный и распространённый перитонит. К первому относят ограниченный (абсцесс) и неограниченный перитонит (например, пельвиоперитонит), ко второму — диффузный или разлитой перитонит.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИТОНИТА

Основные возбудители перитонита — грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

), рода Pseudomonas, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Грамположительные микроорганизмы обнаруживают в 1/3 случаев.

Из перитонеального экссудата часто выделяют энтерококки, однако их истинная этиологическая роль остаётся неясной.

При внутрибрюшных абсцессах преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза лежит распространение возбудителя в брюшной полости и развитие синдрома системной воспалительной реакции и признаков ПОН, важнейшая из которых — кишечная недостаточность. Источник инфекции при акушерском перитоните (в подавляющем большинстве случаев) — матка (эндомио-метрит, несостоятельность швов на матке после КС).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПЕРИТОНИТА ПОСЛЕ РОДОВ

Клиническая картина перитонита характеризуется симптомами воспаления брюшины и признаками общей интоксикации (синдром системной воспалительной реакции, ПОН).

ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА

АНАМНЕЗ

Акушерский перитонит (в подавляющем большинстве случаев) развивается после операции КС из-за эндомиометрита и несостоятельности швов на матке.

Физикальное исследование

  1. При оценке тяжести общего состояния выявляют клинические признаки воспаления брюшины:·локальная или разлитая болезненность при пальпации живота;·положительные симптомы раздражения брюшины;·признаки кишечной недостаточности (нарушения перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота,
  2. отсутствие отхождения газов, стула).

Для синдрома системной воспалительной реакции характерны:·температура тела >38 °С или 90 в минуту;·тахипноэ

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *