Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Гной в послеоперационной ране говорит о развитии инфекционных осложнений. В ортопедии и травматологии они тяжело поддаются лечению и приводят к инвалидизации пациентов. Парапротезные инфекции обусловливают увеличение срока пребывания в стационаре и требуют затрат на борьбу с ними.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Выделения из ТБС.

Инфекции после эндопротезирования бывают поверхностными или глубокими, острыми или хроническими, развиваться в раннем или позднем послеоперационном периоде. Воспалительный процесс может затрагивать только мягкие ткани нижней конечности или распространяться на прооперированный сустав.

Если после эндопротезирования у вас появился гной в шраме, повысилась температура и возникли боли в ноге – немедленно идите к врачу. Тот осмотрит вас, назначит нужные исследования и выяснит, насколько тяжелое у вас состояние. Вам придется лечь в стационар и пройти курс лечения.

Актуальность проблемы

По разным данным, частота развития ранней парапротезной инфекции после первичной замены крупных суставов составляет 0,3-0,5%, после ревизионной – 9%. Воспалительные процессы выявляют в течение первых трех недель после хирургического вмешательства.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Пример «спокойного» шва.

Если говорить о частоте развития поздних инфекционных осложнений, то чаще всего они возникают в первые два года после эндопротезирования (1,63% пациентов). Реже (у 0,59% прооперированных) глубокие парапротезные инфекции развиваются в последующие 8 лет после операции.

Частота инфекционных осложнений на протяжении нескольких десятилетий остается неизменной. Однако заметно увеличилось общее количество артропластик, выросло и общее число осложнений. Поэтому становится все более актуальной их профилактика, ранняя диагностика и лечение.

Факт! Как показали научные исследования, риск развития инфекционных осложнений зависит от вида эндопротеза. Выяснилось, что в общей сумме имплантация отечественных моделей приводит к воспалению чаще (3-10% случаев), чем установка импортных (0,3-4,8%).

Что такое инфекция в области хирургического вмешательства

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

  • длительность операции более 3 часов;
  • технические трудности во время хирургического вмешательства;
  • интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
  • нестабильность установленного эндопротеза;
  • использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
  • наличие тяжелых хронических заболеваний.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

Тип Время развития Тактика лечения
I Острая послеоперационная 1-й месяц Ревизия послеоперационной раны, удаление некротизированных тканей, при необходимости – замена некоторых частей эндопротеза при сохранении его основных компонентов.
II Поздняя хроническая От 1 месяца до 1 года Обязательное ревизионное эндопротезирование.
III Острая гематогенная После 1 года Вполне оправданной является попытка сохранить установленный протез.
IV Положительные интраоперационные культуры Бессимптомная бактериальная колонизация поверхности импланта Консервативное лечение, заключающееся в парентеральной антибиотикотерапии на протяжении 6 недель.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Поверхностные и глубокие инфекции

Возникают в первый месяц после эндопротезирования. Характеризуются развитием воспаления в мягких тканях нижней конечности. Сам бедренный или коленный сустав остается интактным, то есть не вовлекается в патологический процесс. Причиной осложнения чаще всего является занесение в рану патогенных микроорганизмов во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде.

Поверхностные ИОХВ:

  • некроз кожных покровов;
  • лигатурные свищи;
  • расхождение краев раны;
  • подкожная гематома.

Глубокие инфекции:

  • некроз парапротезных тканей;
  • глубокие свищи;
  • инфицированная субфасциальная гематома.

Факт! Незначительная болезненность, локальная припухлость, покраснение и гипертермия кожи в области шрама обычно указывают на поверхностную инфекцию, которая поддается лечению. Появление лихорадки, спонтанное расхождение швов и сильные боли в ноге позволяют заподозрить воспаление глубоких тканей. В этом случае прогноз менее благоприятный.

Инфекции протезированного сустава

При патологии воспаление распространяется на полости и оболочки прооперированного сустава, остатки синовиальной оболочки, кости в месте фиксации эндопротеза и прилегающие мягкие ткани. Причиной осложнения является колонизация поверхностей сустава патогенной микрофлорой. Бактерии могут попадать из внешней среды или заноситься гематогенным путем.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Так выглядит инфекция на рентгене.

Инфекции протезированного сустава самое грозное осложнение среди всех ИОХВ. Они не поддаются консервативной терапии, поэтому лечить их приходится хирургическим путем. Врачи заменяют эндопротез, однако иногда им все же удается сохранить его.

Существует три метода лечения инфекций протезированного сустава: ревизия раны без удаления импланта, ревизионное одноэтапное и двухэтапное эндопротезировение. Выбор методики зависит от состояния пациента, время манифестации инфекции, стабильности компонентов протеза и характера патогенной микрофлоры.

Методы диагностики ИОХВ

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Рентгенологические исследования

Большую роль в дифференциальной диагностике свищевых форм инфекции играет рентгенофистулография. С ее помощью можно определить размер, форму и расположение свищей, выявить гнойные затеки и их связь с очагами костной деструкции. Это позволяет отличить поверхностные ИОХВ от глубоких.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Рентгенофистулография, свищ в нижней трети бедра.

Для диагностики инфекции протезированного сустава чаще всего используют рентгенографию. Метод на дает 100% верных результатов, однако позволяет заподозрить патологию. На наличие парапротезной инфекции указывает внезапное появление периостальной реакции и остеолиза. Если эти признаки возникают внезапно, вскоре после успешно проведенной операции, – есть повод заподозрить неладное.

Любопытно! МРТ, УЗИ и радиоизотопное сканирование в диагностических целях используют редко из-за их низкой информативности. К примеру, установленный эндопротез создает помехи при магнитно-резонансной томографии, что делает изображение размытым и нечетким.

Лабораторные анализы

Сдача анализов помогает выявить острые и хронические воспалительные процессы в организме. Повышение показателей не является достоверным признаком ИОХВ. Для постановки диагноза нужно учитывать наличие определенных клинических симптомом, данных рентгенографии и других методов исследования.

Клинически значимые лабораторные показатели:

  • Количество лейкоцитов. Имеет значение в диагностике острой парапротезной инфекции. Ярким признаком воспаления является повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  • СОЭ. Является неспецифическим показателем. Нормальная скорость оседания эритроцитов говорит об отсутствии воспалительных процессов, повышенная – об их наличии.
  • С-реактивный белок. СРБ является белком острой фазы воспаления и высокочувствительным маркером ИОХВ для людей, которым выполнили эндопротезирование. При диагностике парапротезных инфекций нужно обращать внимание именно на этот показатель.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования позволяют выявить и идентифицировать возбудителя инфекции, а также определить его чувствительность к антибиотикам. Количественные исследования дают возможность установить число микробных тел в гнойном отделяемом.

Для исследования могут использоваться такие материалы:

  • отделяемое из раны;
  • образцы ткани;
  • жидкость из суставной полости;
  • протезный материал.

При имплант-ассоциированной инфекции выявить бактерии в биологических жидкостях и тканях практически невозможно. Патогенные микроорганизмы обнаруживают на самих поверхностях эндопротезов. Они покрывают импланты в виде адгезивной пленки.

Факт! Кроме бактериологического исследования для диагностики могут использовать ПЦР – полимеразную цепную реакцию. Метод имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность. Из-за этого он нередко дает ложноположительные результаты.

Лечение

Прежде чем решить, как бороться с инфекцией, врачи тщательно обследуют пациента. Лишь установив диагноз и определив чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, они принимают окончательное решение.

Таблица 2. Методы лечения парапротезных инфекций:

Метод Показания Результаты
Санация раны с сохранением эндопротеза Проводится в том случае, когда ИОХВ возникла в первые 3 месяца после операции. Сохранить эндопротез можно лишь при отсутствии гнойных затеков и тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом имплант должен быть стабильным, а микрофлора – высокочувствительной к антибиотикам. Является наименее травматичным методом лечения. По разным данным, эффективность хирургической санации составляет 18-83%.
Ревизионное (повторное) эндопротезирование Одномоментная или двухмоментная замена импланта выполняется в том случае, когда сохранить сустав не представляется возможным. Подобная ситуация наблюдается при нестабильности компонентов эндопротеза, позднем развитии инфекции, низкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам, наличии тяжелых соматических заболеваний. Позволяет полностью справиться с проблемой в 73-94% случаев. К сожалению, в ходе лечения больному приходится полностью менять установленный эндопротез.
Артродез с чрезкостным остеосинтезом Глубокая рецидивирующая парапротезная инфекция, нечувствительная к антибиотикам микрофлора, наличие тяжелой сопутствующей патологии. В 85% случаев позволяет устранить воспалительный процесс и восстановить опороспособность нижней конечности.
Экзартикуляция в тазобедренном суставе Хроническое рецидивирующее воспаление, угрожающее жизни больного, или полная потеря функции нижней конечности. Человек безвозвратно теряет ногу. Отсекают ее на уровне тазобедренного сустава.
Читайте также:  Средства для промывания носа в домашних условиях: чем и как промывать нос ребенку и взрослому

Имплант-сохраняющая тактика

Ее главная цель – устранение инфекционного процесса при одновременном сохранении эндопротеза. Больному проводят хирургическую обработку раны, в ходе которой удаляют гной и некротизированные ткани. При вовлечении в патологический процесс самого сустава выполняют артроскопический дебридмент. Больному назначают массивную антибактериальную терапию.

Любопытно! Научные исследования доказали эффективность безоперационного лечения ранних глубоких инфекций. Как выяснилось, комбинация антибиотиков и ферментных препаратов помогает ликвидировать воспаление за 5-7 дней.

Ревизионные операции

Выполняются в тех случаях, когда врачам не удается сохранить сустав. Хирурги полностью удаляют эндопротез, а на его место ставят новый. Риск повторного развития инфекции после ревизионного эндопротезирования выше, чем после первичного.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Ревизионные эндопротезы.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

В последние годы, развитие медицины достигло своего апогея, предоставив пациентам массу новых и действенных вариантов лечения. Одним из них является операция по эндопротезированию или замене поврежденного сустава. Однако хирургическое вмешательство, значительно улучшающее качество жизни, не проходит бесследно и может повлечь за собой ряд осложнений. Так, после эндопротезирования бедренного костного участка нередко возникает парапротезная инфекция тазобедренного сустава.

Инфекция может образоваться в прооперированной области по ряду причин. Обычно в таких случаях назнается повторное эндопротезирование. Ранее, такой метод считался нецелесообразным, однако в современной медицине успешно практикуется устранение инфекции с сопутствующим удалением эндопротеза и установкой нового.

Парапротезная инфекция

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Характерным признаком появления парапротезной инфекции тазобедренного сустава является нагноение, локализованное в прооперированной области. Процесс лечения такого осложнения может затянуться на длительное время.

Понять, что инфекция появилась в бедренной области можно спустя некоторое время после хирургического вмешательства. Инфекционный процесс характеризуется наличием болевых ощущений в области тазобедренного сустава, а также, появлением припухлостей, покраснений и даже гематом. Помимо прочего, пациенту становится сложно двигать поврежденной нижней конечностью.

Сепсис, появляющийся после эндопротезирования, способен привести к нестабильному функционированию эндопротеза. Отсутствие своевременного устранения нагноения способствует развитию свища, через который гной выделяется наружу с определенной периодичностью.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Современными специалистами доказана неэффективность консервативного лечения при парапротезной инфекции тазобедренного сустава.

В некоторых случаях, процесс может даже усугубить течение недуга, который со временем трансформируется в постоперационный остеомиелит, характеризующийся постоянным нагноением кости в области эндопротеза и последующим расширением площади инфекционного поражения.

Если своевременное устранение инфекции не происходит, впоследствии, протез придется удалить, при чем, заменить его новым будет нельзя из-за наличия гнойного очага хронического типа.

Качество жизни без тазобедренного сустава существенно ухудшается: пациент не может двигаться без опоры, а его поврежденная конечность становится в разы короче.

Таким больным приписывается тяжелая степень инвалидности.

Одним из действенных способов борьбы с парапротезной инфекцией является повторное эндопротезирование, в ходе которого вместо искусственного сустава устанавливается аналогичный, содержащий антибиотики. Такие эндопротезы называются спайсерами.

Спайсеры играют роль временных эндопротезов. После того, как инфекция в поврежденной области купируется, спайсерный протез удаляется и заменяется новым.

После перенесения парапротезной инфекции, не исключен рецидив недуга даже спустя длительный период времени. Поэтому, при обнаружении первых симптомов наличия инфекции, необходимо срочно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Причины возникновения

Выделяют ряд причин, по которым в организм может попасть инфекционный агент, провоцирующий околокостное нагноение.

  1. Ошибки в процессе эндопротезирования. Операция по замене тазобедренного сустава – сложный и кропотливый процесс, предполагающий наличие четких и слаженных действий медперсонала. Проводиться хирургическое вмешательство должно исключительно квалифицированными врачами. Малейшая неточность в ходе операции способна повлечь за собой последующее образование парапротезной инфекции.
  2. Непереносимость компонентов эндопротеза. Встречается крайне редко. Отторжение протеза возможно в том случае, если предварительно не была проведена соответствующая диагностика, которая является обязательной составляющей процесса эндопротезирования. В ходе диагностики, специалист выявляет индивидуальную реакцию пациента на те или иные компоненты протеза и, в случае непереносимости, заменяет их аналогичными, изготовленными из другого материала.
  3. Нарушение рекомендаций лечащего врача. Реабилитационный период после операции по замене тазобедренного сустава предполагает полное соблюдение инструкций врача. Так, в первые несколько дней после перенесения хирургического вмешательства, двигательная функция замененного сустава должна быть сведена до минимума. Последующее восстановление должно включать прием противовоспалительных лекарственных препаратов. При этом первое время врачи не рекомендуют больным ходить без помощи опоры. Несоблюдение указаний, в подавляющем большинстве случаев, влечет за собой локализацию парапротезной инфекции в бедренной области.

Выявив инфекцию на ранней стадии, получится избавиться от нее в кратчайшие сроки.

Хотите получить такое же лечение, спросите нас, как?

Источник: LechenieSustava.ru

Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь.

Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные.

В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.

Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста.

В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию.

Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.

Клинические данные

Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:

  • если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
  • если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
  • если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции

Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы.

Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении.

Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.

Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром.

Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически.

Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.

Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.

Основные жалобы

К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.

Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.

Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.

Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)

Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.

Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:

  • есть ли болезни суставов;
  • страдает ли пациент ревматизмом;
  • принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
  • были ли после операции травмы и падения;
  • в каком состоянии находятся сосуды;
  • есть ли сахарный диабет;
  • есть ли остеопороз;
  • какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
  • есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
  • есть ли боли в области протеза, и когда они появились
Читайте также:  35 неделя беременности: развитие плода, рост и вес, что происходит с мамой

Осмотр пациента

При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.

При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.

Лабораторные исследования

Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP [C-реактивный протеин], который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови.

Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать.

Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное.

В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.

Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.

Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.

Инструментальные исследования

Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.

Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.

Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало.

В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза.

Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс.

Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.

Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).

В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.

Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.

Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.

Заключение

Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения.

Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов.

Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.

Источник: euromed.academy

Клиническая картина при парапротезной инфекции

Парапротезная инфекция — это не очень часто встречающееся патологическое состояние, развивающееся после замены компонентов сустава имплантами. Суть данного заболевания заключается в том, что эндопротезирование сопровождается заносом инфекционной флоры, которая в свою очередь вызывает формирование воспалительного процесса.

На первое место в клинической картине при этой патологии выходят ярко выраженные местные проявления. В ряде случаев при поражении глубоких тканей отмечается присоединение и общего интоксикационного синдрома. Наиболее часто встречающимися осложнениями при таком нарушении являются абсцессы и флегмоны.

В тяжелых случаях инфекционная флора может даже провоцировать возникновение сепсиса.

Актуальность парапротезной инфекции в современной медицине крайне высока. Это напрямую связано с тем, что в последние годы проводится все больше операций, связанных с протезированием суставов.

Если еще несколько лет назад эндопротезирование осуществлялось только в области тазобедренного сустава, то сейчас этой операции широко подвергаются и другие суставные элементы. Согласно статистике, такой патологический процесс развивается не более чем в одном проценте случаев при первичном протезировании.

Повторное установление импланта осложняется этой болезнью уже более чем в десяти процентах случаев. Стоит заметить, что чаще всего с данным заболеванием сталкиваются люди пожилого возраста.

Как мы уже сказали, ведущим причинным фактором при возникновении такого патологического процесса является инфекционная флора. Парапротезная инфекция может быть вызвана самыми различными микроорганизмами.

Замечено, что наиболее часто данная воспалительная реакция бывает обусловлена представителями стафилококковой флоры. Несколько реже в качестве возбудителей выступают кишечная палочка, стрептококки и так далее.

Что касается предрасполагающих моментов, основным из них является слишком длительная операция. В том случае, если хирургическое вмешательство длилось более трех часов, вероятность развития этой болезни значительно возрастает. То же самое относится к тем пациентам, которые столкнулись с различными осложнениями в ходе операции, например, большой кровопотерей.

Кроме этого, в ряде случаев воспалительный процесс в области имплантированного сустава бывает обусловлен специфической реакцией организма на внедрение чужеродных тканей. В отдельную группу выделяют такие ситуации, когда установленная конструкция нестабильна, что ведет к постоянному повреждению окружающих тканей.

Систематическое травмирование создает благоприятные условия для присоединения инфекционной флоры.

В группе риска по возникновению парапротезной инфекции находятся ослабленные люди, имеющие проблемы с иммунной защитой или тяжелые сопутствующие заболевания.

Замечено, что длительно проводимая антибактериальная терапия перед хирургическим вмешательством также играет негативную роль.

Вероятность развития данного патологического процесса значительно выше у тех пациентов, которые пренебрегают рекомендациями врача в послеоперационном периоде.

Существует несколько классификаций этого заболевания. Российскими врачами достаточно часто используется та, согласно которой парапротезная инфекция делится на три формы: раннюю острую, позднюю острую и хроническую.

Ранняя острая форма устанавливается в том случае, если специфические воспалительные изменения формируются в первые три месяца после проведенной операции. При поздней острой форме воспаление диагностируется в период от трех месяцев до года после эндопротезирования.

Хроническая форма имеет место при возникновении патологического процесса спустя двенадцать месяцев.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Симптомы при данном воспалении напрямую зависят от глубины его распространения. Основное отличие заключается в том, что при поверхностном варианте протезированный сустав не затрагивается, а воспалительная реакция локализуется только в области мягких тканей. Глубокий вариант же сопровождается выраженным нарушением функциональной активности сустава за счет поражения мышц и фасций.

При поверхностном варианте больной человек начинает предъявлять жалобы на покраснение и отечность тканей в месте проведения операции. Отмечается местное повышение температуры тела и присоединение умеренно выраженного болевого синдрома.

Важным моментом является то, что при нагноении пораженной области боль будет значительно усиливаться.

К другим специфическим симптомам относятся длительное заживление раны, наличие гнойного отделяемого из нее, а также появление поверхностно расположенных некротизированных очагов.

Глубокий воспалительный процесс сопровождается еще большим нарастанием отека и болевого синдрома. Боль в проекции сустава настолько сильная, что пациент не может в прежнем объеме поддерживать свою двигательную активность. Кроме этого, в обязательном порядке присутствуют симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма. К ним относятся фебрильная лихорадка, ознобы, слабость и так далее.

Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: симптомы, лечение

Диагностика этой болезни начинается с осмотра сустава и сбора жалоб. Из инструментальных методов используются ультразвуковое исследование, рентгенография, а при сомнительных случаях — магнитно-резонансная томография.

Читайте также:  Вывих пальца на руке: что делать, симптомы вывиха большого пальца на руке, лечение

Кроме этого, больному человеку назначаются общий и биохимический анализы крови, в которых при наличии заболевания будут присутствовать признаки воспалительной реакции. Также показано бактериологическое исследование.

Лечение при парапротезной инфекции зависит от глубины патологического процесса. При поверхностном поражении назначаются антибиотики в совокупности с санацией гнойного очага. Глубокое воспаление является показанием к хирургическому вмешательству, объем которого выбирается индивидуально.

Принципы профилактики сводятся к тщательному соблюдению правил асептики и антисептики при эндопротезировании, правильному подбору антибактериальных препаратов. Пациенту необходимо строго придерживаться всех рекомендаций лечащего врача.

Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей. Клинические рекомендации

  • перипротезная инфекция
  • глубокая инфекция области хирургического вмешательства
  • осложнения эндопротезирования суставов
  • имплантат-ассоциированная инфекция
  • этиология
  • патогенез
  • диагностика
  • лечение
  • антибактериальная терапия
  • АЛТ – аланинаминотрансфераза
  • АБ – антибиотик;
  • АБТ – антибактериальная терапия;
  • в/в – внутривенно;
  • в/м – внутримышечно;
  • ГИОХВ — глубокая инфекция области хирургического вмешательства;
  • Гр(+) – грамположительные микроорганизмы;
  • Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы;
  • ЖВНЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;
  • МРТ – магнитно-резонансная томография;
  • ППИ – перипротезная инфекция;
  • СКТ – спиральная компьютерная томография;
  • ПММА – полиметилметакрилат;
  • СРБ – С-реактивный белок;
  • УЗИ — ультразвуковое исследование;
  • MRSA – метициллинорезистентный S. aureus;
  • MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis;
  • MS – метициллиночувствительный;
  • MSSA – метициллиночувствительный S. aureus;
  • MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis;
  • VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк.

Термины и определения

  1. Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат ассоциированной инфекции.

  2. Купирование инфекционного процесса – отсутствие признаков инфекционного процесса после выполнения санирующей операции и курса антибактериальной терапии.

  3. Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование инфекционного процесса, заживление раны по типу первичного натяжения, жизнеспособность кожных или мышечных аутотрансплантатов, отсутствие отторжения имплантатов, восстановление или сохранение функции конечности, отсутствие рецидивов хронического остеомиелита на протяжении одного года.
  4. Неудовлетворительный исход – наличие одного из клинических признаков: раннее поверхностное или глубокое нагноение послеоперационной раны, рецидив перипротезной инфекции в период до одного года, отсутствие восстановления функции конечности
  5.  Спейсер — приспособление на основе биосовместимых материалов (полиметилметакрилата, металлов) с включением в состав веществ с антимикробной активностью, применяемое для временного заполнения полости сустава в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой ревизионного у пациентов с перипротезной инфекцией.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции.

Синонимы: инфекция протезированного сустава, глубокая инфекция области хирургического вмешательства после эндопротезирования сустава

1.2 Этиология и патогенез

Ведущими возбудителями ППИ, являются стафилококки: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis [1, 2]. Обладая скудным набором вирулентных свойств, S.

 epidermidis не может вызвать инфекцию в иммунокомпетентном организме, однако, в условиях травмы и хирургического стресса на фоне операций эндопротезирования суставов и реконструктивных операций на костях, особенно сопровождающихся массивной кровопотерей, иммунореактивность снижается, и это способствует проявлению в полной мере вирулентных свойств условно-патогенными микроорганизмами, вследствие чего развивается гнойно-септическая инфекция. Наиболее проблемными для лечения являются инфекции, вызванные метициллинорезистентными (MR) штаммами S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE).

Доля других грамположительных возбудителей, стрептококков и энтерококков, составляет в среднем 10% в этиологической структуре ортопедической инфекции. В 8-10% случаев возбудителями ИАИ могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. [1, 3].

На сегодняшний день общепризнанно, что ведущая роль S. aureus и S.

 epidermidis, в этиологии ортопедической инфекции во многом обусловлена их способностью быстро формировать многоуровневые микробные биопленки на поверхности искусственных имплантатов [4, 5].

Существование возбудителей в составе биопленок затрудняет диагностику ИАИ и снижает эффективность антибактериальной терапии, в том числе, препаратами, высокоактивными в отношении MR-стафилококков [6, 7].

Для выбора хирургической тактики и антимикробной терапии значимой является идентификация трудных для лечения (DTT – «Difficult-To-Treat») возбудителей.

В настоящее время не существует системных антибиотиков, активных в отношении указанных возбудителей в составе микробной биоплёнки, и поэтому следует выбирать длительный интервал (? 6 недель) между санирующей операцией с удалением эндопротеза и повторной его установкой.

К проблемным микробам относят рифампицин-устойчивые стафилококки, фторхинолон-устойчивые грамотрицательные бактерии и грибы (Candida sp.). Энтерококки, ранее также относимые к этой группе, теперь, на основании доклинических данных, доказывающих их восприимчивость к фосфомицину, причисляются к DTT-возбудителям только условно.

Чувствительные к рифампицину метициллиноустойчивые стафилококки в настоящее время также не относят к проблемным возбудителям, поскольку в отношении сформированных ими биоплёнок эффективна комбинированная терапия, включающая, как правило, ванкомицин или даптомицин в сочетании с рифампицином [8].

1.3 Эпидемиология

Перипротезная инфекция является третьей среди главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения [9]. По данным Российского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.

Вредена данная патология занимает первое место среди причин ранних ревизий [10]. Несмотря на это, многие вопросы лечения данного осложнения продолжают до сих пор оставаться актуальной темой дискуссий специалистов.

Разнообразные клинические проявления ППИ, скудные данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, являются причиной того, что лишь в наши дни формируются общепризнанные стандарты хирургической тактики [11].

Несмотря на относительно невысокую частоту развития ППИ после первичного эндопротезирования (0,3–2,2%), в случаях повторных (ревизионных) операций риск развития ППИ возрастает в несколько раз, достигая 5,9–13,6% [12-14]. При этом, частота рецидивов при лечении уже существующей ППИ составляет 23,2–31,5% [15].

Несмотря на относительно низкую заболеваемость, инфекционные осложнения значительно ухудшают состояние больного, а финансовые затраты на их лечение остаются огромными: в США расходы на борьбу с перипротезной инфекцией увеличились с $320 млн. в 2001 г. до $566 млн. в 2009 г., а к 2020 г. их рост прогнозируют до $1,620 млрд. [16].

1.4 Кодирование по МКБ 10

  • Наличие других функциональных имплантатов (Z96)
  • Z96.6 – Наличие ортопедических имплантатов суставов
  • T84 — Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
  • T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием
  • T84.6 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации)
  • T84.7 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

1.5 Классификация ППИ

В настоящее время общепризнанным является выбор хирургической тактики в зависимости от типа ППИ, который определяют по классификации D.T. Tsukayama [17].

Основными классификационными критериями являются время манифестации инфекции и предполагаемый механизм инфицирования.

Автор предложил четыре клинических типа ГИОХВ, на основании которых сегодня выделяют острую послеоперационную, позднюю хроническую, острую гематогенную (отсроченную) перипротезную инфекцию и положительную интраоперационную культуру (табл. 1).

Типы перипротезной инфекции по классификации D.T. Tsukayama (1996)  Таблица 1

Тип инфекции Категории инфекции области хирургического вмешательства
I Острая послеоперационная (менее 4 недель)
II Поздняя хроническая (от 4 недель до одного года)
III Острая гематогенная/отсроченная (через год и более)
IV Положительная интраоперационная культура (положительные посевы в 2–5 интраоперационных образцах тканей)

Временная градация всего многообразия ППИ с выделением отдельных типов, позволяет сделать заключение о наиболее вероятном пути инфицирования сустава и микрофлоре в области эндопротеза.

Такие ориентиры дают возможность своевременно назначить дополнительное обследование, лечение, в том числе этиотропную антибактериальную терапию, выполнить организационные и противоэпидемилогические мероприятия по предотвращению ППИ и ее рецидивов (табл. 2).

Наиболее вероятный путь инфицирования и возбудители перипротезной инфекции в соответствии с классификацией D.T. Tsukayama (1996)       Таблица 2

Тип инфекции Путь инфицирования Микрофлора
I Периоперационный
  1. S. аreus
  2. Streptococcus sp.
  3. Enterococcus sp.
  4. Коагулазонегативные стафилококки
II
III Гематогенный
  • S. аureus
  • Streptococcus sp.
  • P. acnes
  • E. сoli
IV Гематогенный Периоперационный Коагулазонегативные стафилококки

Тактику хирургического лечения рекомендовано определять на основании типа ППИ. Эндопротез сохраняют при I типе ППИ, а также III типе, если длительность манифестации не превышает одной недели.

Выполняют радикальную хирургическую обработку области инфекционного воспаления, дренирование сустава, назначают антибактериальную терапию. При II типе ППИ эндопротез подлежит удалению. Наличие симптомов инфекции более одной недели при III типе ППИ также является показанием к удалению эндопротеза.

У больных данной группы выполняют 2-х этапное эндопротезирование. ППИ IV типа выявляют интраоперационно, в большинстве наблюдений в ходе ревизионных операций.

Учитывая то, что хирургическая техника предусматривает радикальную хирургическую обработку, больным назначают длительный курс большедозной антибактериальной терапии. Специфических хирургических вмешательств у таких больных не применяют (рис. 1).

Рисунок 1. Хирургическая тактика лечения перипротезной инфекции в соответствии

с классификацией D.T. Tsukayama (1996)

2. Диагностика

Диагностика перипротезной инфекции, особенно при ее хроническом течении требует настороженности и профессионализма врача, так как никаких специфических симптомов нет.

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента с подозрением на ППИ рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)[1]

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *