Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Спинномозговая пункция – распространенная врачебная процедура для диагностики и лечения многих нервных болезней. Другие названия – поясничный прокол, поясничная, или спинальная, пункция.

Выполняется прокол субарахноидального (подпаутинного) пространства на поясничном уровне. В результате прокола спинномозгового канала вытекает ликвор, или спинномозговая жидкость, отчего снижается внутричерепное давление.

Лабораторное исследование ликвора позволяет выяснить причину многих болезней. Методика была разработана более 100 лет назад.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Немного эмбриологии

В процессе развития плода головной и спинной мозг развиваются из нервной трубки.

Все, что имеет отношение к нервной системе – нейроны, сплетения, периферические нервы, расширения, или цистерны с желудочками, ликвор, – имеет единое происхождение.

Поэтому по составу спинномозговой жидкости, взятой из каудального (хвостового) отдела спинномозгового канала, можно судить о состоянии всей нервной системы.

В процессе роста плода костный остов спинномозгового канала (позвонки) растет быстрее, чем нервная ткань. Поэтому спинномозговой канал заполнен спинным мозгом не весь, а только до 2-го поясничного позвонка. Далее до места соединения с крестцом имеются только тонкие пучки нервных волокон, которые свободно свисают внутри канала.

Такое строение позволяет прокалывать спинномозговой канал без боязни повреждения вещества мозга. Выражение «пункция спинного мозга» неправильно. Никакого мозга там нет, есть только оболочки мозга и ликвор.

Соответственно, «страшилки» о том, что манипуляция вредна и опасна, не имеют под собой основания. Прокол проводится там, где что-то повредить невозможно, есть свободное пространство.

Общее количество ликвора у взрослого человека − около 120 мл, полное обновление происходит за 5 дней.

Развитие методов нейровизуализации, улучшение приемов обезболивания и рентгенологического контроля несколько уменьшили потребность в этой манипуляции, но при многих болезнях люмбальная пункция по-прежнему остается лучшим лечебно-диагностическим приемом.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Цели поясничной пункции

Пункция спинномозговой жидкости выполняется для:

  • получения биоматериала для исследования в лаборатории;
  • определения давления ликвора, которое может быть нормальным, повышенным или пониженным, когда жидкость получить не удается;
  • эвакуации избытка спинномозговой жидкости;
  • введения лекарств непосредственно в нервную систему.

После доступа в цереброспинальный канал используются все возможности для лечения, проведения необходимых манипуляций.

Само по себе снижение давления ликвора способно сразу облегчить состояние пациента, а введенные лекарства мгновенно начинают свое действие.

Лечебный эффект в некоторых случаях наступает «на игле», непосредственно в момент удаления лишней жидкости. Негативные последствия манипуляции преувеличены.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Показания и противопоказания

Показания для люмбальной пункции такие:

  • энцефалиты, менингиты и другие поражения нервной системы, вызванные инфекциями – бактериальными, вирусными и грибковыми, в том числе сифилис и туберкулез;
  • подозрение на кровоизлияние под паутинную оболочку (субарахноидальный промежуток), когда кровь подтекает из поврежденного сосуда;
  • подозрение на злокачественный процесс;
  • аутоиммунные заболевания нервной системы, в частности подозрение на синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз.

Противопоказания относятся к состояниям, когда при резком падении давления ликвора может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие либо пункция не улучшит состояния человека.

Никогда не делают пункцию при подозрении на смещение мозговых структур, это запрещено с 1938 года. Не делают пункцию при отеке мозга, больших опухолях, резко повышенном давлении ликвора, гидроцефалии или водянке головного мозга.

Эти противопоказания – абсолютные, но есть еще и относительные.

Относительные – это состояния, при которых пункция нежелательна, но при угрозе жизни ими пренебрегают.

Стараются обойтись без прокола при болезнях свертывающей системы крови, гнойничках на коже в поясничной области, беременности, приеме антиагрегантов, или лекарств, разжижающих кровь, кровотечении из аневризмы. Беременным выполняется только в крайнем случае, если иной способ спасения жизни невозможен.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Техника выполнения

Методика амбулаторная, при необходимости после нее человек может возвращаться домой, но все же чаще выполняется в период стационарного лечения. Техника манипуляции несложная, но требует аккуратности и отличного знания анатомии. Главное – правильно определить точку прокола. При некоторых болезнях позвоночника выполнить прокол невозможно.

Набор инструментов включает шприц 5 мл, иглу Бира для пункции, стерильные пробирки для полученного ликвора, корнцанг, перчатки, ватные шарики, стерильные пеленки, анестетики, спирт или хлоргексидин для обеззараживания кожи, стерильную салфетку для заклеивания места прокола.

Выполнение начинается с разъяснения всех подробностей. Пациента укладывают на кушетку в позу эмбриона, чтобы спина была выгнута, так лучше прощупывается позвоночник, все его отростки и промежутки между ними.

Область будущего прокола обкладывают стерильным бельем, образуя операционное поле. Место прокола обрабатывают йодом, затем смывают йод спиртом, при необходимости предварительно удаляют волосы.

Обезболивают кожу и последующие слои местным анестетиком, ожидают его действия.

Игла для спинномозговой пункции (Бира) бывает диаметром от 2 до 6 мм, длиной от 40 до 150 мм. Короткие и тонкие иглы используются у детей, размер для взрослых подбирается по конституции человека. Иглы одноразовые, из медицинской нержавеющей стали, имеют мандрен, или тонкий металлический стержень внутри.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Прокол производится послойно до проникновения в спинномозговой канал. Из иглы начинает подтекать ликвор, который удерживается мандреном. После извлечения мандрена первым делом измеряют давление ликвора − присоединяют трубочку с делениями. В норме давление находится в пределах от 100 до 150 мм водного столба.

Далее проверяют проходимость арахноидального пространства: сдавливают яремные вены и надавливают кулаком на область пупка. В норме ликворное давление при пробах повышается на 10 или 20 мм водного столба.

Ликвор собирают в 3 пробирки для общего анализа, микробного и биохимического состава.

После извлечения иглы нужно полежать на животе 2-3 часа, нельзя поднимать тяжести и подвергать себя физической нагрузке. В некоторых случаях требуется соблюдать постельный режим до 3-х дней.

Показатели, определяемые в ликворе

Лаборатория изучает такие параметры:

  1. Плотность – увеличивается при воспалении, уменьшается при «лишнем» ликворе, норма − 1,005–1,008.
  2. pH – норма от 7,35 до 7,8.
  3. Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, муть появляется при увеличении лейкоцитов, наличии бактерий, примеси белка.
  4. Цитоз, или количество клеток в 1 мкл − при разных видах воспалений и инфекций обнаруживаются разные клетки.
  5. Белок – норма не более 0,45 г/л, повышается практически при всех патологических процессах.

Исследуется также уровень глюкозы, лактата, хлоридов. При необходимости мазок из ликвора окрашивается, изучаются все клетки, их тип и стадия развития. Это важно при диагностике опухолей. Иногда выполняется бактериальный посев, устанавливается чувствительность бактерий к антибиотикам.

Осложнения

Частота их колеблется от 1 до 5 случаев на 1000 человек.

Люмбальная пункция остается единственным методом исследования, которая обеспечивает непосредственный доступ к нервной системе, точно устанавливает диагноз. Данные поясничной пункции «весят» иногда больше, чем инструментальные методы обследования. Диагностика при помощи пункции неоспорима.

Новые результаты

В последние годы поясничная пункция стала использоваться для диагностики ранних когнитивных или познавательных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста. Исследованиями установлено, что существуют биомаркеры сосудистых и нейродегенеративных процессов, происходящих в головном мозге.

Специфическим маркером церебральных когнитивных нарушений являются бета-амилоидный белок и тау-протеин. При болезни Альцгеймера уровень амилоида снижается, а тау-протеина повышается. Установлены средние нормальные значения этих показателей: амилоидный белок − ниже 209 пг/мл, а тау-протеин − не выше 75 пг/мл (пикограмм на миллилитр). 

  • Оцените эту статью:

Люмбальная пункция: показания, техника, осложнения

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения Источник картинки к статье (c) Can Stock Photo / TLFurrer

Люмбальная пункция (поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол) – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии с диагностической или лечебной целью. Заключается в выполнении прокола специальной длинной и тонкой иглой поясничной области по средней линии позвоночника для получения ликвора на анализ, выполнения различных тестов или введения лекарства в ликвор.

нажми на картинку для увеличения
Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения Циркуляция ликвора

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – это физиологическая прозрачная жидкость, постоянно циркулирующая у каждого человека в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и под оболочками головного и спинного мозга (в субарахноидальном пространстве).

Ликвор выполняет защитную функцию, предохраняя нервные структуры от механического воздействия, поддерживает постоянное внутричерепное давление и обеспечивает обменную функцию между кровью и мозгом. Общий объем ликвора у взрослого человека примерно 140-270 мл. За сутки выделяется около 600-700 мл.

Основная часть ликвора образуется за счет секреции клеток сосудистых сплетений желудочков головного мозга.

Далее жидкость поступает из боковых желудочков головного мозга через отверстия Монро в третий желудочек, проходит через Сильвиев водопровод в четвертый желудочек, затем через отверстия Лушки и Мажанди поступает в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Далее «всасывается» ликвор обратно в кровь венозных синусов.

Показания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции

  1. Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Люмбальная пункция в этом случае является единственным самым достоверным методом исследования, так как при проведении компьютерной томографии спустя трое суток субарахноидальное кровоизлияние может быть не обнаружено.

    Кроме диагностической цели есть и лечебная – санация ликвора от излившейся крови и токсичных продуктов ее распада.

  2. Воспалительные заболевания головного и спинного мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.

  3. Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея — выделение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея), уха (отоликворея) или послеоперационной раны через дефект в твердой мозговой оболочке (ТМО) и кости.

    Цель —  снижение ликворного давления и создание условий для самостоятельного закрытия ликворного свища, а так же исключение инфекционно-воспалительного процесса.

  4. Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфекции головного или спинного мозга и их оболочек.

  5. ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST), выполняется при определении показаний к проведению шунтирующей операции по поводу неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл ликвора. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.

Противопоказания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции

  1. Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
  2. Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
  3. Внутричерепная гипертензия.
  4. Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) головного мозга.
  5. Отек головного мозга.

Техника выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции

Специальной подготовки к люмбальной пункции нет. Но обязательно нужно предварительно выполнить пациенту КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.

нажми на картинку для увеличения
Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения Люмбальная пункция

нажми на картинку для увеличения
Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija

Для опытного врача алгоритм выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции не представляет сложности. Положение пациента – лежа на боку, обычно, левом. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени.

Редко в некоторых случаях, например, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в положении сидя, туловище нужно наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция выполняется в поясничной области. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5.

Попасть в спинной мозг иглой невозможно, так как спинной мозг у взрослых людей заканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Место пункции обрабатывается антисептиками, после чего послойно производится местная анестезия новокаином или лидокаином. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками.

Когда игла проходит межостистую связку, то возникает чувство провала – это означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Игла проводится еще чуть глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен из иглы и начинает поступать ликвор.

Если игла упирается в кость, то ее нужно извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, далее изменить направление и вводить, пока игла не пройдет межостистую связку. Получив нужное количество ликвора, иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой.

После выполнения манипуляции, пациент должен полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор некоторое время может продолжать выделяться в эпидуральное пространство через дефект в твердой мозговой и арахноидальной оболочках. После люмбальной пункции может быть головная боль, обусловленная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения через 5-7 дней.

Иногда при проведении люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции возможно повреждение иглой венозного сплетения позвоночного канала (эпидуральное венозное сплетение), что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью путевой крови.

Получение путевой крови может быть ошибочно принято за субарахноидальное кровоизлияние (САК). Для исключения подобных ошибок существует несколько приемов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного субарахноидального кровоизлияния (САК).

  1. При получении ликвора, окрашенного кровью, нужно потянуть иглу немного на себя. При наличии путевой крови ликвор в последующих пробах станет светлее.
  2. При попадании кровянистого ликвора на белую ткань, например марлевую салфетку, при истинном кровоизлиянии пятно останется равномерно окрашенным, а в случае с путевой кровью вокруг пятна крови появится ободок прозрачного ликвора – это называется симптомом двойного пятна.
  3. После центрифугирования ликвор при САК всегда останется ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.

Осложнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции

Самым опасным осложнением люмбальной пункции при несоблюдении противопоказаний является вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление его миндаликами мозжечка, что может привести к смерти еще во время манипуляции. Но в наше время благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ) такое осложнение возможно полностью избежать. Перед проведением люмбальной пункции необходимо выполнить КТ или МРТ головного мозга и учесть все противопоказания.

Литература:

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
  4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Автор статьи нейрохирург Тикушин Евгений Александрович. Источник: neirodoc.ru

Люмбальная пункция: показания, противопоказания

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

В неврологии существует множество процедур и диагностических методов, о которых каждому знать совсем необязательно. Но когда пациента ставят перед фактом, что необходимо то или иное медицинское вмешательство, всегда хочется быть максимально подготовленным к нему. В этом деле главное – не узнать что-то такое, что может напугать.

Ярким примером подобной процедуры является люмбальная пункция (другие названия – спинномозговая пункция, поясничный прокол), название которой вполне может напугать, однако на деле ничего страшного или опасного при должном подходе и квалификации врача нет. О том, что такое люмбальная пункция, как ее проводят, каковы ее особенности и последствия, есть ли возможность проводить ее у детей, а также о других важных моментах пойдет речь ниже.

Чтобы понять, что такое люмбальная пункция, нужно иметь некоторое представление о строении спинного мозга и его оболочках. Спинной мозг соединяет головной мозг с периферической нервной системой.

Расположен он в спинномозговом канале, который проходит внутри позвонков, причем длина спинного мозга намного меньше, чем позвоночный столб (спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка).

С этой особенностью связан выбор места пункции (между II и III или между III и IV поясничными позвонками), т.к. при таком проколе спинной мозг не повредится.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

У детей из-за недостаточной длины позвоночного столба прокол делают ниже III поясничного позвонка, чтобы не травмировать спинной мозг.

Спинной мозг на всем протяжении окружен несколькими слоями тканей: снаружи твердая мозговая оболочка, в середине – паутинная или арахноидальная мозговая оболочка, внутри – мягкая мозговая оболочка.

Между последними двумя оболочками располагается субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Именно в субарахноидальное пространство и вводится игла, когда выполняется спинномозговая пункция.

Кому показана люмбальная пункция

Люмбальная пункция проводится у взрослых и детей с разными целями: диагностической и терапевтической. Рассматривают следующие показания к ее проведению:

  • При диагностических исследованиях с помощью пункции выполняется забор спинномозговой жидкости. Хотя существует множество более современных методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т. д.), иногда только характеристики спинномозговой жидкости могут свидетельствовать о наличии или отсутствии того или иного заболевания. Для диагностики люмбальную пункцию используют при подозрении на нейроинфекцию (энцефалит, менингит, нейросифилис и т.д.), рассеянный склероз, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, доброкачественную внутричерепную гипертензию.
  • В качестве показания к проведению рассматривается измерение давления спинномозговой жидкости в спинномозговом канале.
  • При рентгенологических исследованиях пункцию проводят с целью введения рентгеноконтрастных веществ для диагностики межпозвонковой грыжи.
  • При терапии наиболее часто в качестве показания рассматривается необходимость введения в субарахноидальное пространство антибиотиков, чтобы они как можно быстрее дошли к патологическому очагу и накопились в достаточной концентрации.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

  • Показания к проведению пункции также включают опухолевые процессы. В случае онкопатологий в головном или спинном мозге с помощью прокола вводят химиотерапевтические препараты, используя спинномозговую жидкость как курьера, которая доставит лекарство ближе к опухоли.
  • В качестве показания к выполнению люмбальной пункции выступает обезболивание – спинальная анестезия при хирургических вмешательствах в области позвоночного столба.
  • Редко, но все же рассматривают в качестве показания к выполнению люмбальной пункции высокое внутричерепное давление. В этом случае откачивают некоторое количество спинномозговой жидкости, снижая давление.

Противопоказания

Категорическим противопоказанием к проведению люмбальной пункции у детей и взрослых является дислокация мозга, при которой одни структуры мозга смещаются относительно других. Поскольку после забора спинномозговой жидкости внутричерепное давление снижается, нельзя предусмотреть, что станет с этими смещениями.

Проводить данную процедуру в таких условиях опасно для жизни: в большинстве случаев это приведет к быстрому летальному исходу.

Рассматривают еще и некоторые факторы риска, при наличии которых стоит обсудить с врачом возможность проведения пункции:

  • возраст более 65 лет;
  • эпилептические проявления;
  • общий сепсис;
  • пониженная свертываемость крови;
  • снижение уровня тромбоцитов;
  • инфекционные заболевания на момент процедуры;
  • дерматит в месте прокола;
  • сколиоз или кифоз в области прокола;
  • нарушения функции дыхательной или сердечно-сосудистой систем.

Пациенту обязательно нужно предупредить врача перед спинномозговой пункцией, если он принимает какие-то препараты, если есть аллергия на определенные вещества, если не исключена вероятность беременности.

Как проходит люмбальная пункция

Несмотря на актуальные показания к проведению, люмбальная пункция всегда имеет один и тот же алгоритм выполнения. Проводится процедура в амбулаторных условиях – стационара не требуется, но и на дому проводить пункцию нельзя.

Никакой особой подготовки пациенту не требуется. Очень важно настроиться психологически, особенно при проведении процедуры у детей, поскольку нередко болевые ощущения или другие неприятные последствия – это лишь следствие «накрученности».

Перед началом процедуры нужно опорожнить мочевой пузырь.

  • Техника проведения люмбальной пункции предполагает нахождение пациента в положении лежа на боку (реже – сидя). Спину при любом положении следует максимально согнуть, плотно прижимая колени к животу, обхватывая их руками и наклоняя голову вперед. В таком положении игла будет иметь большее пространство для продвижения, не зажимаясь телами позвонков.
  • Врач должен определить место введения иглы между позвонками. Часть спины обрабатывается антисептиком, а сама точка прокола отмечается маркером.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

  • Общего обезболивания обычно не делается, однако техника проведения процедуры у детей, которые чересчур возбуждены, иногда предполагает общую анестезию. В стандартных ситуациях для местного обезболивания используют 1 или 2%-ный раствор новокаина, вводя его послойно через каждые 2 мм по пути движения иглы.
  • Строго по средней линии между остистыми отростками выбранных позвонков вводят специальную иглу (иглу Бира). Она длиннее обычной инъекционной иглы и имеет больший диаметр внутреннего отверстия. Игла вводится до ощущения провала, который происходит примерно через 4-5 см у взрослых и через 2 см у детей. Этот провал и означает проникновение в субарахноидальное пространство.
  • Для взятия спинномозговой жидкости не требуется никаких манипуляций, поскольку она находится под давлением. Она сама будет вытекать через отверстие в игле.
  • Правильная техника проведения пункции предполагает завершение процедуры обработкой антисептиком и наложением лейкопластыря.
  • После процедуры необходимо лечь на живот и стараться соблюдать одно и то же положение в течение пары часов. Благодаря этому оставшаяся спинномозговая жидкость равномерно распределится по спинномозговому каналу.

Вероятные осложнения

Поскольку спинномозговая пункция – это некоторое вмешательство в работу спинного и головного мозга, вполне возможны различные по тяжести осложнения после процедуры:

  • Чаще всего в качестве первого осложнения рассматривается боль. Она возникает из-за снижения внутричерепного давления и проходит дней через 5-7.
  • Если игла затронет корень спинномозгового нерва, то возможно появление еще одного осложнения – временной потери двигательных функций нижней части тела наряду с сильными болевыми ощущениями. Если повреждений на корешках нет, то это явление не приносит вреда, но пациент в любом случае должен быть предупрежден о его возможном возникновении.
  • Очень редко встречаются более серьезные осложнения в виде арахноидитов, опухолей, спинальных или эпидуральных кровотечений, травмирования спинного мозга или его корешков. Такое может происходить не только из-за некомпетентности врача, но и из-за индивидуальных особенностей каждого организма.

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

  • Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения
  • Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.
  • В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.
  • Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.
  • Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).
  • Абсолютные показания к спинномозговой пункции:
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
  • злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
  • диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
  • кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

  • рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
  • полиневропатии воспалительной природы;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
  • системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

  • выраженный отек мозга;
  • резко повышенное внутричерепное давление;
  • наличие в головном мозге объемного образования;
  • окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

  • гнойничковые высыпания в области поясницы;
  • заболевания свертывающей системы крови;
  • прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
  • кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
  • блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
  • беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами.

Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки.

Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

СМ. ТАКЖЕ:  Менингит: симптомы у взрослых

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками.

Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость.

Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале.

Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст.

Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению.

При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого.

Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет.

Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Исследование ликвора

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

СМ. ТАКЖЕ:  Менингит: симптомы у взрослых

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

  • глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
  • лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
  • хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

  • осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
  • менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
  • выраженные головные боли;
  • повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
  • кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
  • межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
  • эпидермоидная киста;
  • менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов,  обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания.

Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же.

Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

  1. Образовательная программа по неврологии, лекция на тему «Люмбальная пункция»:
  2. Медицинская анимация на тему «Люмбальная пункция. Визуализация»:

Люмбальная пункция: подготовка, показания, техника выполнения. Проведение люмбальную пункцию в Москве по доступной цене

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне.

Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице.

Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
  • пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
  • врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
  • медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме.

Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования.

Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания, осложнения, техника выполнения

Показания и противопоказания 

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

  • при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
  • в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
  • пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
  • для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

  • стерильные перчатки;
  • стерильный корнцанг;
  • спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
  • лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
  • 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
  • 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
  • 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
  • стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
  • стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки.

После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала.

При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости.

К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба.

Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

  • в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
  • во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
  • в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу.

Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности.

Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения 

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии.

При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или.

Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом.

При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно — капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления.

Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции.

Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга.

Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения.

Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Владимир Владимирович Квасовка Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Диагностика». — Краткая Медицинская Энциклопедия. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
  • «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
  • Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *