Желчный перитонит — тяжелое воспалительное заболевание. От других перитонитов его отличает ярко выраженная клиническая картина, вызванная попаданием желчи в брюшную полость.
Состояние пациента быстро ухудшается, сопровождается нарушением сознания, острой интенсивной болью в левом подреберье, рвотой, вздутием живота, скачками артериального давления. Для устранения признаков желчного перитонита требуется комбинированное лечение.
Первый этап включает экстренное хирургическое вмешательство и санацию брюшины, а второй — курс антибиотиков. Эффективность терапии определяется своевременностью обращения в клинику. Лучше всего перитонит поддается лечению на ранней стадии развития.
Этиология и патогенез заболевания
Желчь — биологическая жидкость, выделяемая клетками печени. Она имеет агрессивную щелочную среду. В состав входят желчные кислоты, пигменты, ферменты, аминокислоты и неорганические соединения.
Попадая в брюшную полость, желчь вызывает раздражение её стенок. Затем возникает воспалительная реакция, которая со временем перерастает в перитонит.
Если не устранить проблему, патологические компоненты через кровь разносятся по всему организму.
Завершающим этапом патогенеза заболевания является некроз стенок брюшной полости, дегенеративные процессы в органах выделительной системы, тяжелая форма интоксикации.
Основные причины, по которым происходит развитие желчного перитонита:
- Острый холецистит. Воспаление желчного пузыря флегмонозного или гангренозного типа приводит к прободению органа и разлитию его содержимого в полость живота.
- Хирургические вмешательства. Различные процедуры (полостная операция, биопсия, дренирование) нарушают герметичность желчных протоков и пузыря, что может привести к протеканию их содержимого.
- Травмирование печени, желчевыводящих путей. В результате механического повреждения нарушается целостность органов и желчь вытекает в брюшную полость.
- Желчнокаменная болезнь. При длительном нахождении камней в протоках формируются пролежни или происходит прободение холедоха с излитием желчи.
Также риск поражения брюшины увеличивается в пожилом и старческом возрасте, при атеросклерозе, анемии, печеночной колике, длительном течении сахарного диабета, хроническом панкреатите, системных и аутоиммунных заболеваниях.
Крайне редко болезнь возникает без повода, например, при резком повышении давления или микронадрывах в желчных протоках на фоне хронического панкреатита, эмболии сосудов, снабжающих кровью желчный пузырь и холедох, или мышечного спазма.
Классификация перитонита
Желчный перитонит классифицируют на прободной и пропотной. Если в первом случае герметичность желчного пузыря нарушается, то во втором стенка внутреннего органа служит фильтром для желчи.
По распространенности патологический процесс бывает:
- Местным (отграниченным). Желчное содержимое скапливается в карманах брюшины или образует абсцесс, инфильтрат с четкими границами.
- Разлитым (распространенным). Поражение охватывает одновременно две и более анатомических областей. Чревато серьезными осложнениями, летальным исходом.
Перитонит может иметь несколько форм развития. Среди них хроническая, острая и подострая.
Симптомы патологии
Клиническая картина заболевания отличается в зависимости от количества разлившейся жидкости, скорости проникновения в париетальное пространство, локализации. Основные симптомы перитонита желчного пузыря:
- длительная боль в правом подреберье;
- повышение температуры тела до 39 градусов;
- озноб;
- нарастающая одышка;
- изжога и отрыжка с желчью;
- тошнота, рвота;
- сухость во рту;
- отсутствие аппетита;
- желтушность кожи.
При разрыве желчного пузыря боль резкая, «кинжальная». Она может отдавать в плечо, лопатку. Чтобы купировать болевой синдром, пациент вынужденно принимает скрученное положение. Наименьший дискомфорт ощущается на правом боку, с поджатыми к животу коленями. Одновременно наблюдается вздутие живота, задержка стула.
Острая форма воспаления характеризуется тяжелой интоксикацией, которая достигает своего пика на 2-3 сутки. В медицине выделяют несколько стадий развития патологии:
- Начальная. Длится первые 5-6 часов. Мышцы передней стенки брюшины пребывают в напряжении. Появляются острые кинжальные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину. Также повышается температура, нарушается стул, выступает липкий пот.
- Токсическая. Развивается на 1-2 сутки после начала патологического процесса. Отмечается сухость во рту, влажность и бледность кожи, частая рвота, гипотония, умеренная тахикардия. На языке присутствует белый налет.
- Терминальная. Формируется на 2-3 день. Пациент пребывает в крайне тяжелом состоянии. Симптоматика сохраняется. Сознание спутанное, глаза впалые, лицо землистого цвета.
Медленное течение приводит к развитию хронической или подострой формы болезни со слабовыраженными клиническими проявлениями.
Диагностика желчного перитонита
Первый этап диагностики желчного перитонита — физический осмотр. При ощупывании брюшной полости наблюдаются симптомы Керы, Грекова-Ортнера, Мерфи и Мюсси-Георгиевского. Правая половина живота не участвует в дыхании.
Для получения информации о составе патологической жидкости и зонах её локализации, проводят ряд анализов. К ним относятся:
- анализ крови;
- анализ мочи;
- УЗИ брюшной полости;
- ЭКГ;
- рентген брюшной полости;
- лапароскопия.
Из-за схожести симптомов с другими острыми заболеваниями брюшной полости в обязательном порядке применяется дифференциальная диагностика. Методика позволяет исключить воспаление аппендицита, холецистит, панкреатит, прободную язву 12-перстной кишки и желудка, желчнокаменную колику и поставить правильный диагноз.
Методы терапии
Лечение желчного перитонита проводится в условиях стационара. При выборе эффективной тактики учитываются причины заболевания, объем поражения, общее состояние пациента. Основная цель терапии — устранить острые симптомы, вывести патологическую жидкость из брюшной полости.
На всех стадиях воспаления применяется экстренное оперативное вмешательство. Во время процедуры выполняется эктомия желчного пузыря или желчных путей, санация брюшной полости. Если можно сохранить пораженные органы, обходятся дренированием.
За 1-2 часа перед операцией пациенту вводят противошоковые, антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие препараты. После вмешательства медикаменты используют в меньших дозировках для предотвращения рецидива.
Во время реабилитационного периода показана диета при перитоните желчного пузыря. Питание исключает употребление жирной, острой, жареной пищи. Под запретом алкогольные и газированные напитки, консервы, копчености. Отдавать предпочтение следует кашам, овощным супам, нежирному мясу и рыбе, растительным маслам холодного отжима, травяным чаям.
Большая часть больных имеет положительный прогноз выздоровления. Для профилактики желчного перитонита достаточно регулярно проходить медицинский осмотр и не затягивать с обращением к врачу при возникновении симптомов.
Самым опасным последствием попадания желчи в брюшную полость является тяжелая интоксикация. Проникновение желчных кислот в кровь провоцирует заражение крови, холемию, сепсис, нарушение работы почек и печени. В крайней степени осложнения возможен летальный исход.
Клиническая картина при желчном перитоните
Желчный перитонит — это достаточно тяжело протекающее патологическое состояние, при котором в брюшине развивается воспалительная реакция, обусловленная воздействием на нее желчи, попавшей в брюшную полость. Такое заболевание всегда имеет вторичную природу. Другими словами, оно выступает в качестве осложнения имеющихся патологий со стороны билиарной системы.
Среди всех перитонитов на долю желчной формы приходится около двенадцати процентов. При этом мужчины в несколько раз чаще женщин сталкиваются с данным патологическим процессом. Это заболевание считается жизнеугрожающим.
И хотя медицина в последние годы поднялась на значительно более высокий уровень, количество летальных исходов колеблется от двадцати до тридцати процентов.
Наиболее опасными осложнениями такой болезни являются септическое состояние, инфекционно-токсический шок (ИТШ), а также недостаточность печени и почек.
Чаще всего к развитию желчного перитонита приводят воспалительные изменения со стороны желчного пузыря.
В данном случае речь идет конкретно о флегмонозной и гангренозной формах холецистита, которые вовремя не были диагностированы и пролечены.
В результате деструктивного воспалительного процесса стенка желчного пузыря может перфорировать, и желчь начинает изливаться в брюшную полость. Частота встречаемости этого нарушения составляет около семи процентов.
На втором месте среди всех причин стоят различные хирургические вмешательства проведенные на желчевыводящей системе.
В том случае, если были наложены не совсем качественные швы или в ходе операции произошло повреждение стенки желчевыводящих путей, существует риск того, что желчь начнет вытекать из них в брюшную полость.
Травмирующие воздействия на органы, относящиеся к желчевыводящей системе, также нередко становятся причиной возникновения этой болезни. Еще одним предрасполагающим фактором являются камни, образующиеся в желчном пузыре.
Желчный перитонит начинает формироваться после того, как желчь поступила в брюшную полость. За счет ее щелочной среды брюшина подвергается раздражающему воздействию, что способствует развитию воспалительной реакции.
Через некоторое время в брюшной полости и органах, располагающихся в ней, возникают некротические изменения. Желчь еще больше накапливается и просачивается в кровь, что ведет к нарастанию общего интоксикационного синдрома.
В зависимости от характера своего течения данный патологический процесс может быть острым или хроническим. Наиболее ярко протекает именно острая форма, которая как раз и угрожает жизни больного человека. Хроническое течение встречается достаточно редко.
Помимо этого, желчный перитонит делится на отграниченную и разлитую разновидности. При отграниченной разновидности воспалительные изменения локализуются в какой-либо одной конкретной области. Разлитая разновидность подразумевает под собой поражение более двух анатомических областей. В плане прогноза разлитая разновидность является гораздо более неблагоприятной.
Интенсивность симптомов при этом заболевании напрямую зависит от того, насколько быстро желчь поступает в брюшную полость. При ее медленном истечении развивается хронический воспалительный процесс. Однако чаще всего, как мы уже сказали, клиническая картина нарастает внезапно и стремительно.
Принято выделять три этапа. Первый называется начальным. Воспаление постепенно прогрессирует, что сопровождается острыми болями, имеющими колющий или режущие характер и локализующимися в области правого подреберья. Болевой синдром, как правило, распространяется в спину.
Больной человек начинает предъявлять жалобы на сильную тошноту, переходящую в рвоту, и изжогу. Отмечается нарастающее ухудшение общего состояния пациента. Его кожные покровы бледнеют и покрываются холодным потом, а частота сердечных сокращений ускоряется.
При пальпаторном обследовании обнаруживаются выраженная болезненность и вздутие живота.
Примерно через одни или двое суток наступает второй этап — токсический. На первое место в клинической картине выходят симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма. Температура тела повышается до фебрильных значений, что нередко сопровождается нарушением сознания.
Приступы рвоты становятся еще более частыми, дыхание приобретает учащенный и поверхностный характер. Артериальное давление понижается, а пульс еще больше ускоряется. Живот резко вздут, присутствуют положительные синдромы раздражения брюшины. Возникает задержка стула и мочи.
Все завершается терминальным этапом, который наступает примерно на третьи сутки.
Отмечаются такие симптомы, как заторможенность пациента и отсутствие реакции на внешние раздражители, аритмичность дыхания и значительное снижение артериального давления. Пульс становится нитевидным.
Выслушать перистальтику в ходе аускультации невозможно. Постепенно формируются осложнения, который могут стать причиной летального исхода.
Данную болезнь можно заподозрить уже на основании жалоб и общего осмотра больного человека. В обязательном порядке необходимо провести пальпаторное обследование живота. Из дополнительных методов используются ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография и мультиспиральная компьютерная томография. Достаточно информативными являются общий и биохимический анализы крови.
Лечение желчного перитонита подразумевает под собой немедленное проведение хирургического вмешательства. Брюшную полость санируют и дренируют, параллельно устраняя основную патологию, приведшую к развитию воспалительного процесса в брюшине. План лечения дополняется дезинтоксикационными мероприятиями, антибактериальными и противовоспалительными средствами.
Основными методами профилактики этого патологического состояния являются своевременное лечение воспалительных заболеваний со стороны желчевыводящей системы, а также тщательное медицинское наблюдение после проведенного хирургического вмешательства.
Желчный перитонит :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10
…больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)
Название: Желчный перитонит.
Желчный перитонит
Желчный перитонит. Тяжелое воспалительное заболевание брюшины, вызванное поступлением желчи в полость живота. Клинические проявления развиваются стремительно: возникает острая интенсивная боль в левом подреберье, рвота, вздутие живота, гипотония и тахикардия, нарастают симптомы интоксикации.
Общее состояние пациента ухудшается вплоть до нарушения сознания (сопора, ступора). Диагностика заключается в проведении хирургического осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Лечение комбинированное.
В экстренном порядке выполняют хирургическое вмешательство с устранением источника перитонита, назначают антибиотики, обезболивающие и противошоковые препараты, парентеральные растворы.
Желчный перитонит — осложнение воспалительных и деструктивных заболеваний органов билиарной системы, вызванное излитием желчи в брюшную полость. Распространённость патологии составляет 10-12% от всех перитонитов.
Болезнь относится к жизнеугрожающим состояниям, встречается в практике врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, реаниматологов. Пристальное внимание к данной патологии связано с высоким уровнем смертности, тяжелым состоянием пациентов и сложностью ранней диагностики.
Несмотря на бурное развитие хирургии, летальность остается высокой, варьирует от 20 до 35% в зависимости от причин развития перитонита. У мужчин заболевание регистрируется в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин.
Желчный перитонит
Среди предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития деструктивной патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, выделяют: длительное течение сахарного диабета, атеросклероз сосудов, анемию, пожилой и старческий возраст, системные и аутоиммунные заболевания, частые обострения хронического панкреатита.
К непосредственным причинам формирования билиарного перитонита относят: • Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
• Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита.
Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков. • Травмы печени или желчевыводящих путей.
В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот. • Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.
Крайне редко заболевание развивается без определенной причины в результате повышения давления и микронадрывов в желчных протоках на фоне тяжелого воспаления поджелудочной железы, спазма сфинктера Одди, эмболии сосудов, кровоснабжающих желчный пузырь и холедох.
Желчь образуется в клетках печени и по пузырному протоку поступает в желчный пузырь. В ее состав входят желчные кислоты, пигменты (билирубин, лецитин и тд ), небольшое количество ферментов (амилаза, липаза), аминокислоты и неорганические вещества (натрий, калий и тд ). Желчь имеет агрессивную щелочную среду.
При попадании в брюшную полость вызывает вначале раздражение и воспаление брюшины, а затем и некроз стенок брюшной полости, паренхиматозных органов. Дальнейшее воздействие желчи приводит к всасыванию ее компонентов в кровь и развитию интоксикации.
В печени и почках формируются дегенеративные процессы: возникает отек, белковая и жировая дистрофии с исходом в некроз.
Желчный перитонит может быть прободным и пропотным. В последнем случае заболевание развивается вследствие фильтрации желчи через стенку желчного пузыря в брюшную полость. Выделяют острую, подострую и хроническую форму болезни. Исходя из распространённости патологического процесса, различают: • Отграниченный (местный) перитонит.
Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса). • Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости.
Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.
Клиническая картина болезни зависит от скорости проникновения и количества поступившей в брюшную полость желчи, площади поражения. Медленное излитие билиарного содержимого приводит к развитию хронического и подострого перитонита со слабовыраженными симптомами.
Быстрое проникновение желчи в перитонеальное пространство приводит к ярко выраженной симптоматике с резким ухудшением состояния больного. В течение заболевания выделяют несколько стадий. 1 стадия (начальная) манифестирует через несколько часов после выхода желчи из желчных путей.
В этот период развиваются воспалительные изменения брюшины, формируется серозный или серозно-фибринозный выпот. Появляются острые режущие или колющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, ключицу. Отмечается рефлекторная рвота, отрыжка, изжога.
Состояние больного резко ухудшается: пациент принимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами, лицо бледное, выступает холодный пот, повышается ЧСС, появляется одышка. Температура тела может оставаться нормальной или слегка повышенной. При пальпации живот болезненный во всех отделах, выявляется напряжение мышц.
Отмечаются диспепсические явления: вздутие живота, запор. 2 стадия (токсическая) развивается через 1. 2 суток после начала болезни. Нарастает интоксикация, воспалительный процесс приобретает генерализованную форму.
Общее состояние больного ухудшается: уровень сознания — ступор-сопор с периодами возбуждения, возникает частая рвота, сухость во рту. Рвотные массы имеют бурый цвет и неприятный запах. Кожа влажная и бледная, отмечается акроцианоз. Дыхание становится поверхностным, частым. Отмечается гипотония, умеренная тахикардия.
Повышается температура тела до 39-40° С, язык сухой с бурым налетом. Живот при пальпации напряжен, резко положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси и тд Стул отсутствует, газы не отходят, появляется олигурия. Высокая температура тела. Запор. Изжога. Истощение. Каловая рвота. Лейкоцитоз. Одышка. Отрыжка. Потеря веса. Рвота. Сухость во рту.
Длительное течение желчного перитонита приводит к проникновению желчных кислот в кровь, возникновению холемии. Распространение инфекции и генерализация воспалительного процесса ведет к формированию сепсиса и инфекционно-токсического шока. Билиарный перитонит вызывает нарушение работы почек и печени с развитием почечно-печеночной недостаточности.
Постановка правильного диагноза часто вызывает трудности из-за стремительного развития симптомов болезни и отсутствия специфической клинической картины. Заболевание относится к неотложной патологии, требует проведение быстрой рациональной диагностики и экстренного лечения.
Диагностика желчного перитонита состоит из нескольких этапов: • Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и тд Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.
• УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря. • Обзорная рентгенография брюшной полости.
Выявляет изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах. • МСКТ органов брюшной полости.
Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря. • Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и тд.
Дифференциальная диагностика проводится с перитонитом, вызванным панкреонекрозом, прободной язвой 12-перстной кишки и желудка и тд Часто причину развития перитонита удается обнаружить только интраоперационно. Боли в животе часто дифференцируют с острым аппендицитом, холециститом, правосторонним паранефритом и желчнокаменной коликой.
Тактика лечения зависит от первоначального заболевания, объема поражения и общего состояния пациента.
На всех стадиях болезни проводят экстренное хирургическое вмешательство, направленное на избавление от патологии, приведшей к развитию перитонита (прободение желчного пузыря, несостоятельность операционных швов и тд ).
При поражениях желчевыводящих путей выполняют холецистэктомию или холедохотомию, дренирование билиарного протока, наложение повторного анастомоза, обязательное дренирование и ревизию брюшной полости.
При идиопатической форме заболевания ограничиваются санацией и дренированием абдоминальной полости. Наряду с операцией пациенту показано проведение дезинтоксикационной, комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Больные должны находиться в условиях реанимационного отделения.
Прогноз желчного перитонита зависит от распространённости и запущенности патологического процесса. При выполнении операции на начальном этапе болезни прогноз чаще благоприятный. Формирование разлитого перитонита с развитием сепсиса может привести к летальному исходу даже после проведенного вмешательства.
Профилактика билиарного перитонита заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний желчевыводящих путей, тщательном наблюдении за больными, проведении УЗИ-контроля в период реабилитации после операций на брюшной полости.
42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.
Жёлчный перитонит. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение
Какие заболевания провоцируют желчный перитонит?
После холецистэктомии жёлчь может просачиваться из ложа пузыря или негерметично перевязанного пузырного протока. Повышение давления в жёлчных путях, например в связи с неудалённым камнем общего жёлчного протока, усиливает истечение желчи, скопление которой вокруг жёлчных путей способствует развитию их стриктуры.
После трансплантации печени возможно подтекание жёлчи из области анастомоза жёлчных протоков.
Эмпиема или гангрена жёлчного пузыря могут осложниться его разрывом с формированием абсцесса. Осумковыванию излившегося содержимого способствуют образовавшиеся ранее спайки.
К травматическим причинам жёлчного перитонита относятся тупые или огнестрельные ранения жёлчных путей и, редко, прокол жёлчного пузыря или расширенного внутрипеченочного протока при пункционной биопсии печени, а также при ЧЧХГ у больных с выраженным холестазом. Подтекание жёлчи иногда наблюдается после операционной биопсии печени.
Спонтанный жёлчный перитонит может развиться при тяжёлой длительной механической желтухе без видимых повреждений жёлчных путей. Этот феномен объясняют разрывом мелких внутрипеченочных протоков.
- Перфорация общего жёлчного протока встречается очень редко и обусловлена теми же причинами, что и перфорация жёлчного пузыря: повышением давления в жёлчных путях, эрозией стенки камнем и её некрозом в результате тромбоза сосудов.
- Иногда желтуху новорождённых вызывает спонтанная перфорация внепеченочных жёлчных протоков, которая наиболее часто локализуется в месте слияния пузырного и общего печёночного протоков.
- Патогенез этого процесса неясен.
- Симптомы желчного перитонита
Выраженность симптомов зависит от степени распространения жёлчи по брюшной полости и её инфицированности. Попадание жёлчи в свободную брюшную полость приводит к тяжёлому шоку.
Жёлчные соли химически раздражают брюшину, что вызывает экссудацию больших объёмов плазмы в асцитическую жидкость. Излияние жёлчи сопровождается сильнейшими разлитыми болями в животе.
При осмотре больной неподвижен, кожные покровы бледные, отмечаются низкое артериальное давление, стойкая тахикардия, доскообразная ригидность и диффузная болезненность при пальпации живота.
Часто развивается парез кишечника, поэтому у больных с необъяснимой кишечной непроходимостью всегда следует исключить жёлчный перитонит. Через несколько часов присоединяется вторичная инфекция, что проявляется повышением температуры тела на фоне сохраняющихся болей в животе и его болезненности.
Результаты лабораторных исследований непоказательны. Может наблюдаться гемоконцентрация; при лапароцентезе находят жёлчь, как правило, инфицированную. Повышается уровень билирубина в сыворотке, позднее возрастает активность щелочной фосфатазы. Холесцинтиграфия или холангиография выявляют истечение жёлчи. Эндоскопическое или чрескожное дренирование жёлчных путей улучшает прогноз.
Лечение желчного перитонита
Обязательно проведение заместительной инфузионной терапии; при паралитической кишечной непроходимости может потребоваться интубация кишечника. Для профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики.
При разрыве жёлчного пузыря показана холецистэктомия. При подтекании жёлчи из общего жёлчного протока можно выполнить эндоскопическое стентирование (с папиллосфинктеротомией или без неё) или назобилиарное дренирование. Если истечение жёлчи не прекращается в течение 7-10 сут, может потребоваться лапаротомия.
Желчный перитонит
Воспаление брюшины, вызванное проникновением желчи в брюшную полость, называется желчным перитонитом. Отдельно выделяется этот тип перитонитов, так как он имеет ряд специфических особенностей в клинической картине и способах лечения.
Содержание:
- Причины
- Симптомы
- Лечение желчного перитонита
Причины
- Частой причиной перитонита являются операции на желчных путях, когда нарушена «герметичность протоковой системы» (неплотно зажата клипса на протоке после удаления желчного пузыря, подтекание желчи из ложа пузыря или из зоны анастомоза после реконструктивных операций и трансплантаций).
- Ранение печени или желчевыводящих путей в результате огнестрельной или ножевой травмы.
- Вовремя не диагностированный острый холецистит (воспаление желчного пузыря) с развитием флегмонозного (гнойного) или гангренозного (с перфорацией) процесса.
- Длительное нахождение камня в общем желчном протоке (холедохе) с образованием пролежня и перфорации.
- Реже после пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования желчных протоков.
- Крайне редко желчный перитонит возникает без видимой причины (вариант бывает у детей), возможно в результате микронадрывов внутрипеченочных протоков на фоне тяжелого панкреатита, спазма мышечного сфинктера в большом дуоденальном соске или блоке протока конкрементом.
Предрасполагающими факторами к деструкции желчного пузыря или желчевыводящих путей служат заболевание пациента сахарным диабетом, генерализованным атеросклерозом сосудов, различные виды анемий, тяжелые системные болезни, старческий возраст, неоднократные приступы желчной или печеночной колики, хронический панкреатит.
Особенностью желчного перитонита является воздействие желчи на ткани и органы брюшной полости.
Даже стерильная желчь будет вызывать некроз (отмирание) клеток брюшины и внутренних органов из-за сильного раздражающего действия ее желчных кислот и солей, а также, после всасывания этих компонентов в кровь, почечно-печеночную недостаточность, интоксикацию организма.
При присоединении инфекционного агента это может привести к сепсису и летальному исходу. На сегодняшний день смертность от желчного перитонита сведена к минимуму (до 7%), так как практикуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на него.
Клиническая картина
Симптомы желчного перитонита могут не отличаться от классического варианта, если произошла истинная перфорация стенки желчных путей с инфицированием брюшной полости нестерильной желчью.
Но в случаях без явного дефекта желчевыводящих протоков, в зависимости от сроков и объемов желчеистечения или после операции, клиника может быть стерта до момента распространения процесса на всю брюшную полость и проникновения инфекции.
Чаще на первый план выходят симптомы острого холецистита, затем появляются типичные признаки перитонита. Это:
- Боль в правом подреберье, длительно не купирующаяся, отдающая в правое надплечье, лопатку (может быть резкая, «кинжальная» при прободении пузыря), в отличие от простого воспаления (холецистита) – будет продолжаться более 6-7 часов.
- Температура тела повышается до 38-39 градусов, ознобы.
- Диспепсические симптомы (тошнота, неукротимая рвота, отрыжка желчью, изжога, запоры, отсутствие аппетита).
- У 20-30% пациентов наблюдается желтушность кожного покрова (что свидетельствует об осложненных формах холецистита).
- Больной желчным перитонитом будет занимать вынужденное положение, лежа на правом боку, поджав колени к животу, таким образом, пытаясь уменьшить болевые ощущения.
- Нарастание одышки, сухости во рту, желтухи, а также появление вздутия живота, задержки стула и газов, признаков кишечной непроходимости говорит об ухудшении состояния.
- Характерны симптомы перитонита при ощупывании врачом живота, преимущественно в правом подреберье (симптомы Кера, Мерфи, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского и др.).
- При осмотре живота – правая половина не участвует в дыхании, может определяться болезненный увеличенный желчный пузырь.
- Изменение лабораторных анализов крови (повышенное СОЭ, резкое смещение лейкоцитарной формулы влево).
Для уточнения диагноза при подозрении на острую патологию органов брюшной полости каждому пациенту назначают ЭКГ, обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию и УЗИ брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, анализ мочи.
Высокой информативностью в данном случае обладает УЗИ-диагностика, которая выявит количество жидкости в брюшной полости, наличие инфильтрата, абсцесса, спаек в зоне желчного пузыря, камней в протоковой системе, изменения стенки пузыря и холедоха, признаки холецистопанкреатита.
При развитии желчного перитонита вне перфорации пузыря и протоков диагноз крайне трудно установить до оперативного вмешательства. Зачастую эти пациенты оказываются на операционном столе с диагнозом острого аппендицита.
Помочь в диагностике может указание на недавно выполненную операцию – холецистэктомию.
Особенного внимания требуют пациенты старческого возраста, у которых клиника желчного перитонита развивается быстрее, но со стертыми проявлениями, незначительной температурой и несильными болями в животе.
При некачественно зажатой клипсе во время лапароскопической холецистэктомии или в случае сброса ее, это будет хорошо определятся на рентгенограмме.
Лечение
При установленном диагнозе желчного перитонита оперативное лечение показано незамедлительно. Во время предоперационной подготовки (до 1-2 часов) пациенту начнут массивную антибактериальную и интенсивную дезинтоксикационную (противошоковую) терапию.
При выявлении на операции прободения желчного пузыря или протоков будет выполнено удаление желчного пузыря, дренирование холедоха или наложение желчного анастомоза, дренирование всех затеков в брюшной полости.
При отсутствии явной причины операция закончится на этапе санации и дренирования каналов и карманов брюшной полости, с сохранением желчного пузыря.
При огрехах предыдущих операций иногда бывает достаточно дренирования общего желчного протока (холедоха) назобилиарным дренажом эндоскопически или пункционным способом под контролем УЗИ.
Прогноз на сегодняшний день у таких пациентов относительно благоприятный.
Профилактических мер для предотвращения перитонита при желчекаменной болезни не существует. Однако пациентам, имеющим конкременты в желчном пузыре, имеет смысл не затягивать с решением об оперативном лечении.
Иванова Ирина Николаевна
Что такое жёлчный перитонит
Жёлчный перитонит является тяжёлым воспалительным процессом в области органов брюшной полости. Основным провоцирующим фактором такого состояния является проникновение жёлчи в брюшную полость.
Обычно клиническая картина такого состояния ярко выражена, отличается быстрым прогрессированием. Симптоматика настолько интенсивная, что человек может потерять сознание от боли.
Поэтому очень важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью и провести соответствующие лечебные мероприятия.
Жёлчный перитонит является тяжёлым воспалительным процессом в области органов брюшной полости
Почему развивается
Жёлчный перитонит имеет множество причин появления. Среди них можно выделить:
- Различные заболевания органов желчевыводящей системы. В частности, если не проводится лечение запущенных форм воспаления, возникает прободение ЖП и излитие его содержимого в брюшную полость. Эти осложнения можно предотвратить, вовремя посещая врача и проводя соответствующее лечение.
- Последствия удаления жёлчного пузыря. После операции по удалению органа может происходить нарушение герметичности каналов вследствие неправильно наложенных швов либо неплотно зафиксированной клипсы. В такой ситуации холецистэктомия становится основным фактором развития перитонита, поскольку жидкость начинает подтекать.
- Различные травматические повреждения правого участка желудка. Когда такое происходит, появляется нарушение целостности стенок органа, его протоков, жёлчь проникает в желудок.
- Желчнокаменная болезнь. При продолжительном пребывании конгломерата в полости резервуара начинают формироваться пролежни и происходит прободение протоков, жидкость вытекает.
Существуют также определённые предрасполагающие факторы, которые повышают опасность появления дегенеративного процесса в жёлчном и его канальцах:
Опасность появления дегенеративного процесса в жёлчном повышается с возрастом
- продолжительное прогрессирование декомпенсированной формы сахарного диабета;
- систематические обострения панкреатита хронического генезиса;
- атеросклеротический недуг;
- анемия;
- преклонный возраст;
- серьёзные заболевания и болезни аутоиммунного характера.
В редких случаях данная патология может появляться без видимых причин, под влиянием резкого скачка компрессии и микроскопических повреждений в каналах за счёт серьёзного воспалительного процесса в поджелудочной железе, при развитии эмболии сосудистых сеток, которые обеспечивают кровоснабжение органа.
Симптомы и признаки жёлчного перитонита
Если развивается перитонит жёлчного пузыря симптомы его зависят от того, на какой стадии находится заболевание, от того, какое количество жидкости попало в брюшную полость, от скорости прогрессирования патологии, от участка, который поражён. При медленном проникновении секреции, происходит медленное клиническое течение симптоматики. При повышенной скорости проникновения секреции симптоматика более ярко выражена, состояние пациента резко ухудшается.
На начальной стадии признаки появляются после того, как жидкость только начинает изливаться в полость. На этом этапе происходит развитие воспалительных изменений в брюшной полости.
Это течение заболевания сопровождается появлением общих симптомов перитонита: возникает болевой синдром острого, режущего или спастического характера, она отдает в область спины и в ключицу.
Появляются приступы рефлекторной рвоты, постоянная горькая отрыжка, изжога.
Симптом перитонита – острая боль в правом боку
Пациенту становится всё хуже, он инстинктивно пытается облегчить свое состояние, приняв единственную удобную в данный момент ему позу – на правом боку с прижатыми коленями.
Кожный покров бледный, обильное выделение холодного липкого пота, частота сердечного ритма ускоряется, возникают трудности с дыханием. Показатели температуры тела могут оставаться в норме либо поднимаются к субфебрильным.
Дополнительно возникают диспептические проявления, повышенное газообразование, трудности с опорожнением кишечного тракта.
Спустя двое суток после начала развития болезни наступает токсическая фаза. Она сопровождается нарастанием симптомов интоксикации, воспалительный процесс становится генерализованным. Пациент теряет жидкость после постоянных приступов рвоты, появляется пересушенность слизистой оболочки ротовой полости.
Содержимое, которое выходит во время рвоты, окрашено в бурый цвет, оно зловонное. Кожный покров имеет выраженную бледность, может наблюдаться синюшность губ. Кровяное давление резко снижается, сердцебиение становится частым. Показатели температуры тела становятся фебрильными, на поверхности языка появляется бурый налёт.
Кишечник не опорожняется, газы не выходят.
Завершающая стадия именуется терминальной. Она развивается спустя двое-трое суток после предыдущей. Состояние пациента крайне тяжёлое.
Наступает ступор, кожа лица приобретает сероватый цвет, черты заостряются, дыхание становится поверхностным, пульс нитевидный, артериальное давление сильно снижается. Перистальтики нет. Больной с гнойным перитонитом теряет большое количество жидкости.
При госпитализации пациента помещают в реанимационное отделение. Осложнениями гнойных перитонитов являются абсцессы, летальный исход или кома.
Диагностика жёлчного перитонита
Важно сдать анализы для определения состояния внутренних органов. Проводится биохимический анализ крови, исследование ферментов, назначается ультразвуковая диагностика брюшной полости.
Терапевтические мероприятия
Если развивается жёлчный перитонит, лечение должно проводиться только по назначению специалиста. Никакие самостоятельные методы не должны применяться, тем более, народные рецепты. Терапия должна быть комплексной.
Больному назначается экстренное оперативное вмешательство, чтобы избавиться от источника перитонита. Такое лечение проводится независимо от состояния пациента. Поскольку каждая стадия сопровождается тяжёлым состоянием.
При перитоните назначается введение антибиотиков
Назначается введение антибиотиков, такие препараты чаще вводятся внутримышечно либо внутривенно, так их активные вещества всасываются быстрее и начинают своё действие.
Дополнительно назначаются препараты для купирования болевого синдрома, противошоковая терапия, растворы для проведения дегидратации.
Если диагностируется поражение жёлчных протоков, проводится операция холецистэктомия, Протоки дренируются, обязательной является процедура ревизии брюшной полости.
Профилактика и диета
Жёлчный перитонит требует лечения в стационаре. Прогноз его обусловлен тем, насколько вовремя пациент обращается за врачебной помощью. Также на прогноз выздоровления влияет запущенность состояния больного и самого патологического процесса.
Если хирургическое лечение осуществляется на первой стадии развития, прогноз практически во всех случаях можно назвать благоприятным. При наличии сепсиса прогноз неутешительный, даже если проводится оперативное вмешательство.
К профилактике можно отнести своевременное обращение к доктору при появлении первых тревожных симптомов, врачебный контроль после проведённых операций, прохождение ультразвукового исследования и соблюдение всех врачебных рекомендаций.
Видео
Осложнения холецистита: эмпиема и рак желчного пузыря, перитонит, желтуха, холангит, панкреатит.
Желчный перитонит: возможные осложнения
14 Май
- Поделиться:
- здоровье, советы врача Поделиться в WhatsApp
- Желчный перитонит: возможные осложнения
Желчный перитонит — это жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного проведения хирургического вмешательства. Суть этой патологии заключается в том, что в области брюшины развивается бурно прогрессирующая воспалительная реакция, обусловленная раздражающим воздействием желчи, поступающей в полость живота. Основной причиной данного заболевания являются различные проблемы со стороны гепатобилиарной системы. Клиническая картина при таком патологическом процессе представлена стремительным ухудшением общего состояния больного человека, болевым синдромом, рвотой, вздутием живота и так далее. Прогноз при этом заболевании будет зависеть от того, насколько своевременно была оказана медицинская помощь. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются холемия, сепсис и инфекционно-токсический шок.
Как мы уже сказали, желчный перитонит при запущенном течении угрожает жизни больного человека. Среди всех воспалительных процессов со стороны брюшины на его долю приходится порядка десяти процентов.
Данная проблема является чрезвычайно актуальной для медицины в связи с тем, что несмотря на значительный прорыв в области абдоминальной хирургии, уровень летальности все еще остается высоким. Примерно в тридцати пяти процентах случаев этот патологический процесс приводит к гибели больного человека.
Интересно то, что представители мужского пола практически в два с половиной раза чаще женщин сталкиваются с таким воспалением.
Основной причиной возникновения данного заболевания являются различные патологии со стороны желчевыделительной системы. Чаще всего желчный перитонит бывает спровоцирован воспалительным поражением желчного пузыря, которое протекает в деструктивной форме.
При запущенном течении флегмонозного или гангренозного холецистита целостность стенки желчного пузыря может нарушаться и желчь изливается в брюшную полость. Еще одна распространенная причина — это хирургические вмешательства на желчевыводящих путях.
В результате операции герметичность желчных протоков может нарушаться, что ведет к постоянному подтеканию желчи и вторичному воспалительному процессу в области брюшины.
В некоторых случаях воспаление брюшины бывает обусловлено полученными травмами, которые нарушают целостность желчевыводящих органов. Еще одной возможной причиной являются камни, которые на протяжении длительного времени находятся в желчном протоке и способствуют образованию некротических очагов с последующей перфорацией стенки и истечением желчи.
Замечено, что с желчным перитонитом значительно чаще сталкиваются люди, страдающие от сахарного диабета, имеющие в анамнезе атеросклеротическую болезнь или аутоиммунные нарушения, а также хронический панкреатит. Несколько выше уровень заболеваемости среди людей пожилого и старческого возраста.
Как известно, желчь вырабатывается в печени и поступает в желчный пузырь по пузырному протоку. В том случае если произошло нарушение целостности какого-либо из отделов желчевыделительной системы, желчь начинает изливаться в брюшную полость, с последующим раздражением брюшины.
В области брюшины первоначально формируется воспалительная реакция, которая впоследствии сопровождается образованием некротических очагов. При дальнейшем воздействии желчи ее компоненты всасываются в кровь, и нарастают общие интоксикационные проявления.
Наибольшее влияние этот патологический процесс оказывает на печень и почки, в которых формируются дегенеративные изменения.
В классификацию желчного перитонита включены его отграниченная и разлитая формы. Отграниченная форма является гораздо более благоприятной в плане прогноза.
Она характеризуется образованием местного воспалительного очага, который не затрагивает окружающие ткани. В качестве примера можно привести абсцесс.
При разлитой форме воспалительная реакция захватывает сразу несколько анатомических областей, что значительно повышает вероятность летального исхода.
Симптомы, характерные для желчного перитонита
В течении данного заболевания прослеживается три стадии. Начальная стадия проявляется стремительным нарастанием болевого синдрома в области живота, который преимущественно определяется с правой стороны и имеет колющий или режущий характер. Обязательно присутствуют такие симптомы, как приступообразная рвота, вздутие живота, нарушение отхождения стула, бледность лица и ускорение частоты сердечных сокращений.
Примерно на вторые сутки отмечается еще большее ухудшение состояния больного человека. Это говорит о том, что заболевание перешло во вторую (токсическую) стадию. Характерным симптомом является периодическая заторможенность, которая затем сменяется возбуждением.
Рвота становится частой, кожные покровы еще больше бледнеют и покрываются липким потом. Отмечается учащение дыхания и умеренное снижение артериального давления. Температура тела повышается до тридцати девяти градусов и выше, на языке появляется бурый налет.
Значительно снижается объем выделяемой мочи, стул и газы не отходят.
Третья стадия называется терминальной. Все симптомы продолжают прогрессировать. Состояние пациента становится крайне тяжелым, происходит нарушение сознания. Данная стадия при отсутствии медицинской помощи заканчивается летальным исходом.
Диагностика и лечение воспаления
Заподозрить такое воспаление можно с помощью объективного осмотра. Для подтверждения диагноза используются ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография брюшной полости. Гораздо более информативным методом является мультиспиральная компьютерная томография. План обследования дополняется общим и биохимическим анализами крови.
Основным методом лечения при желчном перитоните является хирургическое вмешательство. Дополнительно назначаются антибиотики, дезинтоксикационные мероприятия, противовоспалительные средства.
Профилактика развития желчного перитонита
Все принципы профилактики сводятся к своевременному выявлению и лечению различных заболеваний со стороны гепатобилиарной системы.