Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь – патологическое состояние, характеризующееся расстройством холестеринового и билирубинового обмена в организме, что провоцирует образование твердых включений в желчном пузыре и/или желчных каналах.

Осложнения желчнокаменной болезни развиваются часто, обусловлены степенью тяжести заболевания, скоростью прогрессирования, размером камней, их составом. К наиболее распространенным последствиям ЖКБ относят острый и хронический холецистит, водянку и эмпиему желчного пузыря.

Симптомы желчнокаменной болезни у женщин и мужчин, осложнения и их последствия, особенности лечения – рассмотрим подробно.

Клиника ЖКБ

Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезниПатогенез заболевания базируется на ряде провоцирующих факторов. К ним относят неправильное питание (ожирение, голодание), беременность, метаболический синдром, хронические патологии ЖКТ, нарушения утилизация сахара в организме и др. причины.

Появление первых симптомов при желчнокаменной болезни происходит при большом размере конкрементов, их движении. Заболевание прогрессирует медленно – от момента формирования твердых отложений и до признаков проходит 5-10 лет.

Клиника зависит от локализации конкрементов, размеров. От выраженности воспалительной реакции, наличия функциональных нарушений зависят признаки недуга, течение патологического процесса.

К признакам желчнокаменной болезни относят:

  • Печеночная либо желчная колика. Это резкий болевой синдром, характеризуется внезапным возникновением. Локализация – область проекции печени, характер – колющий. Через несколько часов боль локализуется в одной точке – проекция желчного пузыря.
  • Боль часто иррадиирует в спину, грудину, под лопатку справа. Сохраняется симптом 2-6 часов. Если длится дольше, то пациент нуждается в экстренной помощи медиков.
  • Тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения.
  • Горечь в ротовой полости, отрыжка, изжога.
  • Вздутие живота, общее недомогание.

При остром приступе у пациента возрастает температура тела до 37-38 градусов, наблюдается повышенная потливость, судорожное состояние.

Хронический и острый холецистит как последствия ЖКБ

Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезниОстрое и хроническое течение холецистита – это основные осложнения ЖКБ, которые сопровождаются воспалительной реакцией в желчном пузыре, по причине перекрытия отхождения печеночного секрета в 12-перстную кишку.

Острый вид бывает катаральным и деструктивным (гнойным). В свою очередь гнойную разновидность воспаления авторы в медицинской литературе классифицируют на флегмонозный, флегмонозно-язвенный, перфоративный и гангренозный типы.

Основной признак острого течения холецистита – желчная колика. Она проявляется нестерпимой болью в правом боку, эпигастральной области справа. В определенных картинах иррадиирует в спину, иногда в левую часть тела. К дополнительным признакам относят тошноту, субфебрильную температуру.

Хронический холецистит – воспаление, протекающее при нарушении моторной функции желчного пузыря. Болезнь протекает долгое время, периоды стихания сменяются обострениями с ухудшением самочувствия. Доминирующий признак – боль.

Лечение острой формы посредством лекарственных препаратов, хронический вид болезни требует операции – удаляют желчный пузырь, являющийся источником образования твердых соединений.

Осложнения желчнокаменного заболевания

Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезниНа раннем этапе желчнокаменной болезни негативная клиника отсутствует, поскольку осадок билирубина и холестерина, а в последующем камни не причиняют беспокойства взрослому человеку. По причине увеличения размеров камней, их движения проявляются болезненные ощущения.

При ЖКБ в анамнезе требуется периодическая диагностика возможных осложнений, что обеспечивает благоприятный прогноз.

Желчнокаменная болезнь провоцирует негативные последствия – водянка и эмпиема желчного пузыря, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), желчные свищи, кишечная непроходимость, онкология и др.

Водянка

Под водянкой желчного пузыря понимают невоспалительный недуг, спровоцированный частичной или абсолютной непроходимостью пузырного канала, из-за чего в органе скапливается много экссудативной жидкости и слизистых масс.

Клинические проявления:

  1. Болевой синдром с локализацией в правом боку и иррадиацией в спину.
  2. Патологическая напряженность мускулатуры передней брюшной стенки.

Водянка желчного пузыря провоцирует разные осложнения. Если своевременно не диагностировать патологию, то в скором времени образуются микроскопические перфорации в оболочках органа, содержимое пузыря проникает в брюшную полость, возникает воспалительная реакция.

Самое опасное осложнение – прорыв желчного с кровотечением и возникновением перитонита; отсутствие медицинской помощи ведет к смерти пациента.

Эмпиема

  • Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезниЭмпиема предстает осложнением ЖКБ, острого воспаления.
  • В желчном пузыре накапливаются гнойные массы, которые формировались с участием патогенных микроорганизмов при закупорке пузырного канала.
  • Клинические проявления эмпиемы как осложнения желчнокаменной патологии:
  • Резкая боль в области проекции печени.
  • Увеличение температуры тела до 39-40 градусов.
  • Симптоматика интоксикации.
  • Желтушность кожного покрова, белков глаз (не всегда).
  • Тошнота, рвота.
  • Нарушение работы пищеварительного тракта.

При пальпации живота в области правого подреберья определяется увеличенный в размере желчный пузырь, пациент жалуется на невыносимую боль.

В свою очередь эмпиема желчного пузыря может спровоцировать другие осложнения – из-за атрофических изменений и существенного растяжения развивается прободение желчного пузыря, перфорация открытого/закрытого типа. Последнее последствие ведет к формированию перитонита, а при проникновении инфекции в кровоток возникает генерализованная форма сепсиса с неутешительным прогнозом.

Перфорация желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезниОдно из наиболее серьезных осложнений желчнокаменной болезни – перфорация желчного пузыря. Приводит к изливанию печеночного секрета и перемещению конкрементов в брюшную полость, желчному перитониту либо абсцессу брюшной полости.

Для перфорации желчного пузыря характерна клиническая картина острой формы холецистита у взрослого человека. Заподозрить прободение органа можно при наличии продолжительной боли, которую не получается купировать обезболивающими лекарствами, лихорадочного состояния в течение пары суток и симптоматики острого живота.

Желчный перитонит протекает в несколько стадий – этап шока, фаза ложного успокоения, стадии печеночной недостаточности и осложнений гнойного характера.

Симптомы в зависимости от фазы течения:

  1. При шоковой стадии у пациента резко ухудшается самочувствие, нарастает боль в области правого подреберья, выявляется неукротимая рвота, токсическая лихорадка, отдышка. Продолжительность – 6-12 часов.
  2. На фоне фазы успокоения одышка и боль нивелируются, живот становится мягким, ОАК показывает уменьшение количества лейкоцитов. При пальпации правого бока сохраняется умеренный болевой синдром. Длительность стадии – до 24-х часов.
  3. На стадии печеночной недостаточности проявляются: угнетенность, эйфория. Нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности, нарушается функциональность почек.
  4. Четвертая фаза наступает через 6-7 дней от начала патологии, поражаются все внутренние органы, системы, что увеличивает риск летального исхода.

Терапия проводится только оперативным способом, операция требует масштабной подготовки, чтобы компенсировать полиорганную недостаточность.

Желчные свищи

Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезниСвищи – аномальные соустья между желчным пузырем и органами или передней областью брюшной стенки. Это редкое, но возможное осложнение желчнокаменного заболевания, которое появляется на фоне скрытого течения болезни либо несвоевременного проведения оперативного вмешательства.

Ярко выраженная симптоматика при формировании свища в желчном пузыре отсутствует. Как правило, его развитию долгое время сопутствует клиника ЖКБ – боль в области печени, тошнота, пожелтение кожного покрова. Очень редко первым признаком свища предстают конкременты, которые видны в рвотных массах либо фекалиях пациента.

Наружный свищ желчного пузыря имеет специфическую симптоматику:

  • Больной жалуется на возникновение отверстия в брюшной стенке, через которое вытекает слизь либо желчь, иногда выделяются частички твердых образований.
  • Полный наружный свищ характеризуется истечением печеночного секрета, в некоторых случаях с гнойной примесью.
  • Наблюдаются диспепсические нарушения, стеаторея.

Лечение подразумевает хирургическую процедуру. Перед операцией проводится комплексное обследование пациента, дается оценка количеству, размерам камней. Цель вмешательства – устранить соустья между желчным и др. органами, внешней средой, восстановление полноценного отхождения желчи в 12-перстную кишку.

Кишечная непроходимость как следствие желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезниНепроходимость кишечника – это нарушение прохождения содержимого по кишечнику, спровоцированное обтурацией его просвета, который сдавливается вследствие спазмов. Спастическая непроходимость возникает по причине рефлекторного спазма кишечника, который базируется на ЖКБ, остром панкреатите продолжительного течения.

Вне зависимости от степени кишечной непроходимости пациент страдает от сильнейшей боли, рвоты, задержки стула, скопления газов в кишечнике.

Особенности клиники:

  1. Абдоминальная боль носит схваткообразную природу. При приступе лицо человека искажается от боли, он непроизвольно стонет, интуитивно и неосознанно старается принять положение, которые хотя бы незначительно облегчит состояние.
  2. При нестерпимой боли проявляются признаки шока – бледность кожного покрова, появление холодного пота, снижение артериального давления, увеличение ЧСС.
  3. Частая и обильная рвота, после которой не становится лучше. Вначале в рвотных массах присутствуют кусочки еды, в последующем – содержимое кишечника (экскременты) со специфическим запахом гнили.

Стихание боли – коварный признак, который свидетельствует об отмирании тканей кишечника, гибели нервных окончаний.

Злокачественное поражение желчного

Рак желчного пузыря – новообразование злокачественного характера (чаще всего – плоскоклеточная форма рака либо аденокарцинома) тканей внутреннего органа. К характерной клинике относят боли в области печени, постоянную тошноту и рвоту, резкое снижение массы тела, пожелтение кожного покрова.

70% случаев рака желчного пузыря предстают следствием ЖКБ и продолжительного течения хронической формы холецистита.

Так, желчнокаменное заболевание – опасный недуг, который требует своевременного лечения и мер профилактики, чтобы предупредить развитие осложнений. Пациенту рекомендуется диета, соблюдение всех назначений врача, периодические профилактические осмотры.

Желчнокаменная болезнь: симптомы и лечение, у женщин, ЖКБ

Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезниПрочитайте про симптомы и лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Неправильное питание часто приводит к возникновению патологии.
Болезнь наступает незаметно, но чревата для человека неприятностями.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Симптомы и лечение ЖКБ

Это болезнь, возникающая при неправильной работоспособности организма, помогает появлению конкрементов в желчевыводящих протоках и желчном пузыре.

Характеризуется застойными желчными процессами и нарушением обмена веществ в организме. Часто ей болеют женщины среднего и пожилого возраста.

Основная симптоматика ЖКБ у человека

Характеризуется не специфичностью, в результате заболевание является трудно распознаваемым.
Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезни
Диагностировать его может врач, владеющий знаниями о симптоматике ЖКБ, которая сводится к следующему:

  • Боль в правой части подреберья, сопровождающаяся постоянным ноющим характером, который особенно заметен во время еды;
  • Тошнота;
  • Диарея при употреблении запрещенного нездорового питания;
  • Колики в правом подреберье;
  • Ощущение чувства напряженности живота;
  • Отрыжка воздухом;
  • Слабость, высокая степень утомляемости и потоотделение;
  • Наличие субфебрильной температуры;
  • Наличие кожного зуда;
  • Раздражительность.
Читайте также:  Аденомиоз матки: что это такое, в чем разница с эндометриозом, симптомы и лечение

Характерны проблемы со сном и нарушение аппетита. Указанные симптомы могут появляться как сразу, так и по отдельности.

Принципы эффективного медикаментозного лечения

Предусматривают купирование болей и воспалительных процессов, проведение мероприятий по оттоку желчи.

При диагностировании желчной колики больной нуждается в срочной госпитализации.

Принцип лечения заключается в назначении следующих лекарственных препаратов:

  • Обезболивающих, препаратов наркотического действия;
  • Антибиотиков;
  • Сульфаниламидных лекарств.

Для минимизации боли в области живота необходимо прикладывание льда.

При лечении ЖКБ немалое значение имеет диета, соблюдение гимнастических упражнений и устранение запоров. Для отхождения желчи больному рекомендуются ежедневно в качестве питья мало минерализованные щелочные воды.

Если применяемые принципы лечения не дают никакой результативности, предполагается хирургическое лечение.

Причины болезни

  1. Наследственность. Если один из членов семьи, хоть раз в жизнь болел ЖКБ, риск заболевания возрастает в несколько раз, чем у других людей. Это связано с возможностью генного мутирования.
  2. Национальность. Страны Латинской Америки и Северной Европы предрасположены больше к возникновению желчнокаменной болезни, чем азиаты и африканцы.

  3. Половая принадлежность. У женщин риск заболевания ЖКБ больше, чем у мужчин. Поскольку эстроген имеет тенденцию стимулировать печень на минимизацию холестерина из крови и перенаправление его в желчь.
  4. Возрастные критерии. Эта болезнь несвойственна для детского возраста.

    Если же риск возникновения камней у детей и возникает, половая принадлежность к этому не имеет никакого значения.

  5. Период вынашивания ребенка. Повышает риск заболевания, поскольку в организме происходят значительные гормональные перемены.
  6. Лишний вес.

    Происходит перенасыщение печени холестерином, который она не успевает обрабатывать, в результате он выбрасывается в желчь в виде кристалликов.

  7. Заболевания. Пациенты с диабетом более подвержены риску заболевания инфекционными болезнями, что открывает все пути к образованию желчнокаменной болезни.
  8. Цирроз печени.

    Влечет самый главный риск появления желчных камней.

  9. Болезни кровеносной системы. Хроническая анемия помогает возникновению риска образования пигментных желчных камней.

Особенности симптоматики у женщин

Повышенная частота заболеваемости женщин ЖКБ связана со строением женского организма. Физиология позаботилась о том, что женщины быстрее мужчин способны накапливать лишний вес.

Постоянные строгие диеты и неправильный режим питания помогают стремительному откладыванию конкрементов. Вероятность желчнокаменной болезни у женщин намного больше, чем у мужского пола.

Симптомы болезни у женщин:

  1. Возникают резкие болевые ощущения в правом боку, которые могут отдавать в лопатку, в поясницу и спину. Это называется печеночной коликой. Боль невыносимая. Первые приступы возникают после употребления жирной, соленой или острой пищи.
  2. В дальнейшем болевой характер становится интенсивным, что провоцирует появление тошноты, боли под ложечкой. Появляется горечь во рту. Иногда тошнота сопровождается рвотными рефлексами.
  3. Желчнокаменная колика иногда может продлиться сутки-двое и отступить. Но это не означает, что заболевание самоустранилось

Наоборот, женщине следует моментально обратиться на прием к врачу и, как минимум, провести УЗ-обследование. Которое диагностирует заболевание и покажет размер конкрементов, в каком месте они локализуются.

Желчный пузырь не железный. Если не принимать мер, он просто может лопнуть, в результате желчь разольется по организму и приведет к смерти.

Приступ ЖКБ и его признаки

Приступ начинается с момента первого шевеления камня в пузыре.

Основными признаками желчнокаменных приступов являются:

  • Начало печеночных колик, сопровождающихся болью в правом боку;
  • Появление тошноты с рвотой;
  • Изменение температуры тела в сторону повышения;
  • Озноб;
  • Небольшое вздутие брюшины справа.

Длительность приступа может достигать получаса. Характер боли тянущий или ноющий. Приступы бывают волнообразными.

После последнего приступа, следующий может повториться через пару часов. Приступы происходят вследствие начала движения камней. Чем больше в размерах камень, тем болезненнее приступ.

Если конкременты имеют малые размеры, боль может быть немного меньшей. При продвижении камня большого размера возможно закупоривание желчного протока, что приведет к осложнениям в виде желтухи.
Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезни
До вызова неотложки необходимо оказание медицинской помощи, предусматривающей выполнение следующих действий:

  1. Пациенту показан постельный режим. Выполнение любых движений и наклонов противопоказано. При проблеме с сердцем нужно предусмотреть возникновение стенокардического приступа. Для этого иметь при себе сердечные капли или другое лекарство, назначенное специалистом.
  2. Для снятия спазмов дайте больному сосудорасширяющее лекарство, которое поможет камням быстрее продвигаться.
  3. Положите на ноги грелку с горячей водой, которая расширит сосуды.
  4. Приготовьте ванну с горячей водой и посидите в ней в течение 15 минут.
  5. В момент приема ванны количество выпитой теплой воды должно достигать литра. Много употребленной жидкости может спровоцировать возникновение рвоты.
  6. Во время и после приступа возможен озноб, поэтому больной должен тепло одеться и ожидать приезда скорой помощи.

Видео

Диета при обострении

  • Любое обострение болезни требует соблюдения определенной диеты.
  • Только такой подход к лечению сможет минимизировать частоту возможных приступов, облегчить болевой синдром и улучшить состояние пациента.
  • Какое должно быть диетпитание:
  1. Продукты, богатые мононасыщенными жирами, жирными кислотами помогают улучшению опорожнения желчного. Такими продуктами являются оливковое и рисовое масло, льняное семя.
  2. Максимальное потребление клетчатки помогает сведению к минимуму образования конкрементов в желчном пузыре.
  3. Овощи и фрукты.

    Статистические наблюдения показывают, что люди, которые съедают много овощей и фруктов, почти не страдают ЖКБ.

  4. Орехи снижают риск возникновения болезней желчевыделительной системы.
  5. Сахар. Большое употребление сладостей грозит образованием конкрементов в желчном. Сладкоежкам следует следить за своим питанием и свести к минимуму употребление кондитерских изделий.

  6. Ежедневно около 2 стаканов вина уменьшает риск возникновения камней в желчном.
  7. Кофе. Умеренное употребление никаким образом не влияет на образование камней в желчном, поскольку кофейный напиток стимулирует работу желчного и снижает холестериновый показатель в желчи.
  8. Питье газированных напитков запрещено. Разве что можно иногда побаловаться.

  9. Не рекомендовано употребление жирной, острой и жареной пищи.

Питание должно быть сбалансированным и правильным. Предпочтение отдавайте пищи, приготовленной на пару или в вареном виде.

Что можно и что нельзя есть

При обострении ЖКБ есть продукты рекомендуемые и запрещенные к употреблению.

Разрешено:

  • Вчерашний ржаной или пшеничный хлеб;
  • Небольшое количество сливочного масла;
  • Квашеную капусту домашнего приготовления;
  • Яйца, приготовленные всмятку;
  • Нежирные сорта мяса и рыбы;
  • Арбузы, тыква и дыня – являются особенно полезными, поскольку вызывают мочегонный эффект;
  • В качестве сладостей лучшими продуктами являются мед, мармелад, пастила;
  • Овощи и фрукты с мягкой кожицей;
  • Гречка, рис, овсянка;
  • Небольшое количество орехов;
  • Зелень и овощи в тушеном виде.

Запрещено:

  • Свежие хлебобулочные изделия;
  • Жирные сорта мяса;
  • Соленья, консервация, жареная, соленая и жирная пища;
  • Кисловатые овощи и фрукты;
  • Мороженое;
  • Чеснок;
  • Грибы;
  • Бобовые;
  • Перловку;
  • Спиртные напитки;
  • Крепкий чай;
  • Пряности;
  • Какао.

Какие травы нужно пить

Обладает высокой степенью растворяемости конкрементов. Может применяться в профилактических мерах в качестве средства для предотвращения камней в желчном. В расторопше содержится силимарин, который помогает лучшей текучести желчи.

Напиток, обладающий антиоксидантными свойствами, способствующий улучшению текучести желчи, снижающий уровень интоксикации, минимизирующий концентрацию холестерина в желчи.

Растение, обладающее мочегонным действием, улучшающее текучесть желчи, облегчает болезненное состояние больного при начале движения камня в пузыре. Обладает антиоксидантным действием.

Показания к оперативному лечению

Проводить операцию нужно в случаях:

  • Если конкремент больше сантиметра в диаметре;
  • При большой вероятности закупоривания желчного протока;
  • Появление полипов в пузыре;
  • Холецистолитиаз имеет бессимптомное течение;
  • Наличие кишечной непроходимости, которую спровоцировало много камней;
  • Синдром Миризи;
  • Исключение других видов болезней, онкологических заболеваний;
  • Острый приступ холецистита.

Пациентам с признаками калькулезного холецистита, спровоцировавшего наличие конкрементов в желчном, операция показана относительно.

Некоторым из них врачи рекомендует пройти предварительное медикаментозное лечение, которое способно растворить камни.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни (полное удаление желчного органа – холецистэктомия) проводится в случаях:

  • При подтверждении закупорки желчного протока, ведущего к двенадцатиперстной кишке;
  • Остром течение холецистита, которое иногда приводит к летальным исходам;
  • Диагностирование гемолитической анемии;
  • Предположение возможности наличия в пузыре камней двадцатилетней давности;
  • Кальциноз, способствующий образованию раковой опухоли;
  • Наличие полипов в желчном, имеющих ножку более 1 см;
  • Травмирование живота тяжелой формы;
  • Красная волчанка;
  • Значительное отложение холестерина на стенках желчного.

Проведение операции рекомендовано тем слоям населения, которые длительно страдают ЖКБ и живут в отдаленных районах, где не сделаны условия для проведения оперативного вмешательства.
Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезни
К этой категории относятся путешественники, и другие люди, чья профессия связана с длительным отсутствием в “цивилизации”.

При своевременной операции пациентам гарантирован 95% благоприятный прогноз.

Возможные осложнения и профилактические мероприятия

  1. Инфицирование организма. Самое частое осложнение ЖКБ, которое опасно для всего организма возникновением сепсиса. В указанном случае пациент ощущает лихорадку, тахикардию и паническое состояние.
  2. Гангрена и начало абсцесса. Сопровождается полным разрушением тканей в желчном, что приводит к гангрене. В зоне риска находится мужской пол старше пятидесяти лет.

  3. Разрыв желчного пузыря. Происходит при несвоевременном обращении пациентов за помощью. Распространение желчи в область брюшины чревато развитием перитонита.
  4. Эмпиема. Характерна для острого холецистита. Возникает появление гноя в желчном, что сопровождается болями в животе, и опасно для жизни, поскольку возможно инфицирование соседних внутренних органов.
  5. Свищи.

    Болезнь характерна для пациентов пожилого возраста.

  6. Панкреатит.
  7. Онкология. Симптоматика рака желчного пузыря показывает себя на последней стадии.
  8. Патология поджелудочной железы. Заболевание, при котором происходит соединение желчного протока с панкреатическим, и представляет высокий риск возникновения онкологии.

Профилактические мероприятия по предупреждению желчнокаменной болезни:

  1. Соблюдение здорового образа жизни и правильной диеты, не способствующей возникновению лишнего веса.
  2. Ведение активного образа жизни.
  3. Прием лекарств, способствующих растворению камней в желчном.
  4. Прием лекарств, понижающих холестериновый уровень в организме.
  5. Прохождение ежегодного медосмотра, предусматривающего своевременное диагностирование заболевания.

Резюмируя написанное, ЖКБ характеризуется образованием камней в желчном пузыре и его протоках.

При игнорировании лечения возможны осложнения для организма, влекущие смертельный исход. Своевременное обращение к врачу и соблюдение профилактических мероприятий способны оказать помощь пациенту и спасти ему жизнь.

Врач: Шишкина Ольга ✓ Статья проверена доктором

Желчнокаменная болезнь: признаки, причины развития, диагностика, осложнения и лечение желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь

  • Хенотерапия

    Хенотерапия заключается в применении медикаментозного перорального литолиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря).

    • Показания к хенотерапии
      • Больные не дают согласия на операцию.
      • Больные с высоким оперативным риском — пожилой возраст, сопутствующие заболевания.
      • Функционирующий желчный пузырь.
      • Холестериновые камни (рентгенонегативные), подтвержденные при компьютерной томографии, одиночный камень менее 10мм в диаметре. Более крупные камни подлежат предварительному фрагментированию с помощью литотрипсии.
      • Наличие в пузыре некальцифицированных конкрементов (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфильду).
      • Больной имеет осознанное желание проводить лечение в течении длительного времени и знает, что при прекращении лечения возможны рецидивы.
    • Противопоказания к применению хенотерапии
      • Осложнённая желчнокаменная болезнь, в том числе острый и хронический холецистит (при этом пациенту показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии).
      • «Отключённый» желчный пузырь.
      • Частые желчные колики.
      • Беременность.
      • Выраженное ожирение.
      • Обострение язвенной болезни желудка или 12 пк.
      • Сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени.
      • Хроническая диарея.
      • Карцинома желчного пузыря.
      • Наличие в желчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых конкрементов.
      • Конкременты диаметром более 15 мм.
      • Множественные конкременты, занимающие более 50% просвета желчного пузыря.

    Для растворения конкрементов применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):

    • урсодеоксихолевая кислота ( УДХК ( Урсосан , Урсофальк )). УДХК кислота тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь. УДХК назначают внутрь в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).
    • Хенодеоксихолевая кислота ( ХДХК ). ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов. ХДХК назначают внутрь в дозе 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).
    • Длительность лечения одним из этих препаратов составляет от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме.
    • Ввиду того, что точки приложения действия этих кислот различны, наиболее эффективен сочетанный приём этих лекарственных средств, но в данном случае каждый препарат применяется в меньшей дозе, чем обычно (ХДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут + УДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут однократно вечером).
    • Перед началом лечения пациент должен быть информирован о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения, которая составляет около 50%, а также о длительности терапии, достигающей 2 года.

    Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диареи. При этом дозу уменьшают и после нормализации стула вновь постепенно повышают. При использовании ХДХК диарея развивается у 30% пациентов, при приёме УДХК — у 2%, при сочетании двух лекарственных средств — у 5%.

    Во время лечения у 2-5% пациентов отмечается повышение активности печёночных ферментов ( АсАТ , АлАТ , ГГТП ), поэтому на протяжении первых 3 месяцев лечения необходимо контролировать уровень ферментов каждые 4 недели.

    Лечение желчными кислотами не служит профилактикой желчных колик и осложнений желчнокаменной болезни. Поскольку растворение конкрементов происходит в среднем за 18 мес.

    , то в период лечения возможно развитие колик и их осложнений (закупорка пузырного протока, обтурационная желтуха, острый холецистит, холангит, панкреатит, обызвествление (кальцификация) конкрементов), частота которых не превышает таковую у пациентов, не получающих лекарственные средства.

    Пероральная литолитическая терапия не увеличивает вероятность применения хирургического лечения, поскольку показания к операции возникают на протяжении 1 года — 2 лет после первого приступа желчной колики и у 10% пациентов, не леченных с помощью желчных кислот. Риск неблагоприятного исхода операции при применении литолитического лечения в тех случаях, когда больного приходиться оперировать не возрастает.

    Данный метод доступен для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания (не более 20% пациентов).

     

  • Осложнения желчнокаменной болезни: перечень и способы их избежать

    Отравление билирубином уже способно причинить немало бед. Обнаруживаются осложнения желчнокаменной болезни после оперативного вмешательства. Чтобы читателям был понятен размах патологии, заметим, что сегодня хирурги чаще занимаются удалением желчного пузыря, нежели аппендикса. Желчнокаменная болезнь – распространённое заболевание. В РФ чаще, чем желчный пузырь, вырезают только грыжи.

    Врачи не могут определить точно причины желчнокаменной болезни. Хотя механизмы возникновения камней вполне изучены. Самой неприятной представляется ситуация развития цирроза и, как следствие, непроходимости желчных путей. Человек желтеет от переизбытка билирубина. Процесс опасен – возникает сонм реакций со стороны нервной системы, включая центральную.

    Операционное вмешательство

    Во многих случаях желчнокаменная болезнь не лечится. Просто вырезают пузырь, на этом лечение заканчивается. Однако 40% пациентов продолжают испытывать затруднения по разным причинам. К примеру, высокий тонус сфинктера Одди, не выпускающий желчь в двенадцатиперстную кишку. Следовательно, проявляются схожие последствия.

    Через желчь организм выводит избранные вещества, которые иным способом удалить не получается. Речь о билирубине. Лишь малая доля вещества покидает организм с мочой.

    Прочее связывается в желчном пузыре, поступает в кишечник и, наконец, расщепляется ферментами бактерий. Желчные кислоты всасываются и вновь поступают в печень в несколько изменённом виде.

    Влияние оказывают ферменты бактерий толстого кишечника.

    Осложнения оперативного вмешательства

    • Рецидивы (повторное образование камней) после холецистэктомии (удаление желчного пузыря) и холецистостомии (иссечение дна желчного пузыря). Камни появляются внутри печени, в культе желчного пузыря, забивают протоки.
    • Постоперационные хронические (воспалительные) заболевания в культе желчного пузыря, протоках, дивертикулах, зарастание путей рубцами, появление свищей, разрастание соединительной либо раковой ткани, билиарный панкреатит, цирроз.
    • Воспалительные процессы билиарных путей и пространства, непосредственно прилегающего к месту операции:
    1. Панкреатит.
    2. Холецистит культи с осложнениями (перитонит, абсцесс).
    3. Печёночная либо почечная недостаточность.
    4. Сепсис.
    5. Механическая желтуха.

    • Повреждение органов вследствие операции, некачественные швы, попадание внутрь инородных тел, выпадение дренажа, грыжи и опухоли.
    • Повреждения воротной вены и ветвей, печёночной артерии, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
    • Симуляция со стороны нервной системы, фантомные боли, психозы.

    Часто послеоперационные симптомы не имеют отношения к проведённым мероприятиям, бывают вызваны нарушениями опорно-двигательного аппарата (невралгией, остеохондрозом).

    Осложнения желчнокаменной болезни

    Появление камней не всегда замечается. Желчнокаменная болезнь делится на ряд стадий, первая – латентная. Причины возникновения осложнений кроются в нарушении обмена желчных кислот. Отмечается плохая усвояемость жирной пищи, несварение. Описан ряд состояний, выделенный медиками в особые семейства.

    Острое воспаление желчного пузыря

    Холецистит в 90% случаев развивается на фоне наличия камней. У престарелых тяжелобольных высок процент летальности. Острое воспаление по видам делят на:

    • Гангренозное.
    • Флегмонозное.
    • Катаральное.

    Процессу предшествует повышение внутреннего давления органа до 300 мм. рт. ст. Болезнь сопровождается нарушением оттока желчи и появлением специфических биохимических признаков. Процесс подавляется ибупрофеном, индометацином.

    В двух третьих случаев происходящее сопровождается бактериальным ростом, преимущественно вызванным анаэробными штаммами микробов. Сформированный круговорот не позволяет больному самостоятельно выпутаться из возникшей ситуации.

    На начальном этапе колика носит пульсирующий характер (висцеральная), потом становится постоянной (соматическая), в крови растёт количество лейкоцитов и эритроцитов (осаждаемых).

    На фоне симптомов часто поднимается температура, в отдельных случаях отмечается желтушный цвет кожи. При ощупывании мышцы правой части подреберья ощутимо напряжены, пузырь увеличен.

    Ситуация ухудшается при газовом холецистите, чаще встречается у лиц мужского пола, больных сахарным диабетом.

    https://www.youtube.com/watch?v=AbHObrKmGPM

    Клинические симптомы у пожилых людей часто не соответствуют реальной картине воспаления. Особенно при развитии гангренозных изменений стенки пузыря. Когда умирают нервы, наступает период временного благополучия. Назначаются дополнительные исследования, к примеру, УЗИ. Ультразвук позволяет определить наличие газов в полости, сформированных бактериями.

    Иногда желчный пузырь перекручивается с нарушением кровоснабжения. Боли носят постоянный характер, отдают в спину. Возникает чаще у пожилых тощих женщин. Состояние сопровождается диспепсией, по большей части тошнотой и рвотой. Известны случаи, когда после растворения камней удавалось выправить стенки при помощи электрофореза с новокаином. Признаки часто напоминают:

    1. Панкреатит.
    2. Аппендицит.
    3. Язву.
    4. Абсцесс печени.
    5. Пиелонефрит.
    6. Пневмонию правой стороны лёгких.
    7. Мочекаменную болезнь.
    8. Плеврит.

    Требуется дифференциальная диагностика.

    Осложнения холецистита

    Помимо развития холецистита на фоне камней, болезнь сопровождается осложнениями. К примеру, прободение (пробой) стенки желчного пузыря с одновременным началом воспаления, вызванного попаданием содержимого на соседние органы. Чаще встречается паравезикальный абсцесс, сопровождающийся рядом характерных клинических признаков:

    • Озноб.
    • Температура.
    • Пот.
    • Слабость.
    • Учащённое сердцебиение.
    • Пузырь увеличен, при пальпации возникает резкая боль.

    Холецистит проявляет осложнения в виде холангита и реактивного гепатита. В результате билирубин практически не выводится, в клетках-гепатоцитах появляются кишечные бактерии. Кровь из воротной вены почти не фильтруется, отравляя организм. Чаще прочего в желчи находят:

    • Кишечную палочку.
    • Протей.
    • Клебсиеллу.
    • Стрептококки.
    • Клостридии.
    • Синегнойную палочку.

    Получается, преимущественно представителей факультативной флоры в полном составе. В печень перемещается множество микроорганизмов. Подобным способом камни в желчном пузыре приводят к интоксикации организма. Диагностика холангита проводится по триаде критериев Шарко:

    1. Повышение температуры с ознобом.
    2. Нарастающая неспешно желтуха.
    3. Боли в правом боку.

    К осложнениям холецистита относят острый панкреатит.

    Эмпиема и водянка

    Полная закупорка проток вызывает водянку. Подобное происходит после острого приступа холецистита.

    Консистенция желчи резко изменяется воспалительным экссудатом, пузырь наполняется желчью, стенки натягиваются и резко истончаются. Характерно, что при первом проявлении болезни не предъявляется жалоб.

    В случае рецидивов больные жалуются на тупую боль в правом подреберье. Опухший пузырь на ощупь мягкий, немного двигается в стороны.

    Если внутрь попадает инфекция, накапливается гной. И водянка перерастает в эмпиему. Признаки напоминают по форме системную воспалительную реакцию.

    Холангиолитиаз

    В среднем у населения указанное осложнение наблюдается в 15% случаев, к старости процент растёт до одной трети от числа больных. Синдром заключается в появлении камней в желчных протоках.

    Холестериновые образуются исключительно в пузыре, наличие подобных за пределами органа объясняется миграциями (вызванными любыми причинами).

    Состояние опасно возможностью закупорить протоку полностью с развитием механической желтухи:

    1. Желтушная кожа.
    2. Зуд.
    3. Увеличение печени.
    4. Моча цвета пива.
    5. Бесцветный кал.

    У пожилых людей периодически образуются черные пигментные камни. Образование сопровождается алкоголизмом, гемолизом либо циррозом печени. Коричневые камни являются следствием жизнедеятельности вредоносных бактерий.

    Процесс развивается в трети случаев оперативного вмешательства во внепеченочные протоки. Процент рецидива достигает 6.

    Рубцовые стриктуры

    При зарастании рубцов процесс нарушается. Причины возникновения явления кроются в специфическом действии желчи либо наличии инфекции. При выходе желчного камня образование механически способно нарушить нормальное заживание. Дефекты подобного рода делят на:

    1. Вторичное воспаление.
    2. Следствие склерозирующего холангита.
    3. Посттравматичесие стриктуры (до 97% всех случаев).
    4. Дефекты желчеотводящих анастомозов.

    Большая часть случайных повреждений относится к операциям на желудке. При удалении желчного пузыря осложнение развивается примерно в 0,2% случаев. Поражение бывает сильным или слабым. Сообразно этому уровень стриктуры выделяет высокий или низкий. Степень сужения протока из-за разрастания ткани бывает:

    Стриктуры принято делить по длине на:

    1. Тотальные (полная протяжённость).
    2. Субтотальные (длиннее 3 см).
    3. Распространённые.
    4. Ограниченные (менее 1 см).

    Выше стриктуры стенки протоки утолщаются, а ниже – заменяется фиброзной тканью. Ключевым проявлением становится механическая желтуха (см. выше).

    Вторичный цирроз, вызванный билирубином

    Состояние вызвано внепеченочным холестазом, состоянием уменьшения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, которое не зависит от работоспособности гепатоцитов. Развивается следствием холецистита или рубцовых стриктур.

    В результате подобного течения желчнокаменной болезни может возникать механическая желтуха. В кишечнике нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Печень и селезёнка увеличены. Состояние перерастает в синдром печёночной (или почечной) недостаточности.

    Желчные свищи

    Лежащий камень иногда вызывает некротические изменения, и желчнокаменная болезнь осложняется перфорацией стенок пузыря. Клиническая картина не позволяет выявить дефект.

    Косвенным признаком послужит резкое стихание болей (в результате высвобождения содержимого пузыря через образовавшееся отверстие).

    Иногда наблюдается обильная рвота желчью, вместе с которой выходят и камни, если образованиям удаётся протиснуться. Попадание внутрь инфекции из кишечника приводит к воспалению.

    Профилактика

    Получается, что устранять следует причины желчекаменной болезни. Борьба с последствиями слишком дорого обходится.

    Желчнокаменная болезнь, симптомы, причины, лечение

    Что делать? Соглашаться на операцию или нет? И как жить после нее?

    Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз (от греч. chole — желчь и lithos — камень) характеризуется образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и протоках, через которые желчь поступает в кишечник.

    Камни в желчном пузыре приводят к разным формам холецистита (воспаление стенок желчного пузыря) — при этом часто требуется операция, но иногда можно обойтись и без нее.

    Необходимость удаления желчного пузыря определяется лечащим врачом.

    Причины образования камней в желчном пузыре до конца не изучены. Известны лишь некоторые внешние и внутренние факторы, увеличивающие вероятность возникновения ЖКБ. По данным большинства и отечественных, и зарубежных статистических исследований, женщины страдают этим заболеванием в 3—5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов, даже в 8—15 (!) раз.

    Существенную роль играет и тип сложения. Так, желчнокаменная болезнь и симптомы ранние чаще встречается у женщин, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных ЖКБ.

    Способствуют развитию заболевания и некоторые врожденные аномалии, затрудняющие отток желчи, например сужения протока желчного пузыря, а из приобретенных заболеваний — цирроз печени (чаще всего являющийся результатом хронического воспаления — гепатита).

    Из внешних факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями.

    Увеличение распространенности ЖКБ, а также ее «омоложение» в экономически развитых странах объясняют избыточным потреблением пищи, богатой жиром и животными белками, что приводит к увеличению отложения солей и камнеобразованию.

    В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания ЖКБ встречается в несколько раз реже, чем в странах Европы, США или в России.

    Зачем нам желчный пузырь?

    Желчный пузырь представляет собой небольшой мешочек (объемом около 100 мл), в котором накапливается желчь. Когда мы едим, пища попадает в желудок, а затем в кишечник.

    Кишечник делится на несколько отделов, а та часть кишечника, которая следует непосредственно за желудком, называется двенадцатиперстной кишкой. Именно в ней начинается переваривание жиров, которые попадают сюда с пищей.

    И самое непосредственное участие в этом процессе принимает желчь.

    Вырабатывается желчь печенью, причем работает печень непрерывно. И желчь вырабатывает непрерывно. Но желчь нужна не постоянно, а только тогда, когда мы принимаем пищу. Поэтому природа и создала этот небольшой резервуар для желчи — желчный пузырь.

    По системе желчных протоков желчь, выработанная печенью, попадает в желчный пузырь, где находится до тех пор, пока мы не начинаем есть. Тогда стенки пузыря сокращаются и выталкивают желчь. И она по желчным протокам направляется в двенадцатиперстную кишку, где и вступает в процесс переваривания пищи.

    Сам желчный пузырь не вырабатывает никаких пищеварительных ферментов, он просто хранит желчь до тех пор, пока в ней не возникнет необходимость. Поэтому это не жизненно важный орган. Он, конечно, нужен нашему организму, но прожить без него можно.

    Говоря простым языком, жить без этого органа не так «комфортно», как с ним. Но наш организм довольно хорошо приспосабливается к этой потере и в большинстве случаев через год — полтора уже не «замечает» его отсутствия.

    Особенно если соблюдать элементарные правила здорового питания: принимать пищу часто, но небольшими порциями, не злоупотреблять алкоголем, острой, жирной пищей. Но это совсем не значит, что необходимо постоянно и во всем себе отказывать.

    Просто организму, особенно в первое время после удаления желчного пузыря, требуется поддержка.

    Так что не надо бояться, что качество Вашей жизни после удаления этого органа существенно изменится.

    Если пузырь полностью или почти полностью заполнен камнями, если его стенка изменена до такой степени, что не в состоянии сокращаться, то он все равно не выполняет своей функции.

    А бесполезное его присутствие приводит только к неприятностям: печеночной колике, воспалению (вплоть до гнойного) и т. д.

    Желчнокаменная болезнь, симптомы

    Камни в желчном пузыре могут проявлять себя по-разному. Иногда отмечаются ноющие боли в правом подреберье, которые распространяются и на область спины (правая лопатка).

    Боли возникают или усиливаются после приема жирной пищи, в основном носят приступообразный характер. Выраженных болевых приступов обычно не бывает.

    Нередко наблюдаются слабость, недомогание, раздражительность, метеоризм, отрыжка, неустойчивый стул.

    Иногда ЖКБ проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами являются употребление жирной или острой пищи, отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, длительное вынужденное пребывание в неудобном положении (например при прополке грядок и др. с/х работах).

    Такие боли часто возникают в ночное время, располагаются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и «отдают» в правую лопатку, правое плечо, шею.

    Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой.

    В ряде случаев желчнокаменная болезнь проявляется болями различной интенсивности в области сердца (при отсутствии болей в правом подреберье). При любом подозрении на ЖКБ нужно обратиться к врачу.

    При желчнокаменной болезни, симптомах болезни, особенно при частых обострениях (коликах), хроническом воспалении (холецистите) часто бывает показана операция удаления желчного пузыря, или холецистэктомия. При этом желчный пузырь, как источник всех неприятностей, удаляется.

    Есть два вида этой операции:

    • Открытая холецистэктомия.
    • Лапароскопическая холецистэктомия. 

    И в том и в другом случае производится удаление желчного пузыря. Отличие состоит только в том, как хирург «добирается» до желчного пузыря.

    В первом случае делается разрез передней брюшной стенки и через него «достают» и удаляют желчный пузырь.

    Во втором — делается 4 маленьких надреза (около 1 см), через них вводятся специальные инструменты, которые позволяют видеть то, что находится в брюшной полости (специальная оптика) и производить удаление желчного пузыря.

    Первый метод более старый, второй стал использоваться не так давно.

    Лапароскопический метод более щадящий, менее травматичный. После такой операции пациент находится в клинике 3–4 дня. Полное выздоровление наступает гораздо быстрее, чем после открытой холецистэктомии — через 7 дней. И рубец после такой операции почти незаметен.

    Но есть состояния, когда проведение лапароскопической операции невозможно и тогда единственным методом выбора является открытая холецистэктомия.

    • острый холецистит (воспаление желчного пузыря) более 48 часов от начала заболевания;
    • нарушения свертываемости крови;
    • острый разлитой перитонит (воспаление брюшины);
    • механическая желтуха;
    • поздние сроки беременности;
    • перенесенные ранее операции в верхней части брюшной полости;
    • ожирение четвертой степени;
    • цирроз печени;
    • острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
    • инфильтрат (воспалительное уплотнение) в области шейки желчного пузыря;
    • внутрипеченочное расположение желчного пузыря (когда желчный пузырь почти совсем спрятан в печень);
    • выраженные сердечно-легочные нарушения. 

    В каждом конкретном случае решение остается за лечащим врачом, который учитывает общее состояние пациента, наличие сопутствующих хронических заболеваний и другие факторы.

    Когда нет необходимости в операции: дробление камней в желчном пузыре

    Растворение камней или дробление камней (литотрипсия) показаны при мелких камнях (до 1 см) и единичных камнях. Дробление камней в желчном пузыре осуществляется с помощью ультразвука или электромагнитных волн. Дробление камней в желчном пузыре происходит вследствие воздействия на камень ударной волны. В точке фокусировки энергия волны достигает максимума.

    При этом в камне происходит деформация, которая превышает прочность камня. Ударных волн на камень поступает не одна, а много — от 1500 до 3500 (в зависимости от состава камня). Такие множественные ударные волны, сфокусированные на камне, разрушают его на мелкие частицы, размер которых не превышает диаметр протока желчного пузыря, что позволяет им самим выводиться через этот проток.

    Далее они попадают в кишечник и удаляются из организма. Более крупные фрагменты, которые не могут пройти через проток, остаются в желчном пузыре. Поэтому для повышения эффективности лечения целесообразно добавлять препараты желчных кислот (курсовой прием). Основной недостаток этого метода — высокая вероятность рецидива, то есть повторного появления желчных камней.

    Через 5 лет частота рецидивов составляет 50%.

    Растворение камней в желчном пузыре с помощью лекарственных препаратов возможно, но только если они имеют холестериновую природу. Для этого применяют урсодезоксихолевую кислоту по 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Курс лечения продолжается 6–12 мес. Для профилактики повторного образования камней рекомендуется прием препарата в течение еще нескольких месяцев после их растворения.

    Конечно же, при всех вариантах течения ЖКБ, в независимости от выбранного метода лечения, рекомендуется придерживаться правил питания, щадящих желудочно-кишечный тракт. Следует питаться продуктами, содержащими большое количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров. Пищу следует принимать небольшими порциями 5–6 раз в день.

    Совокупность медикаментозных препаратов, правильного образа жизни и, при необходимости, операционного лечения избавит Вас от воспаления и приступов боли.

    Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

    Оставить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *