Паренхиматозная желтуха: что это такое, причины, механизмы развития, симптомы, биохимия - Первая городская больница г. Калининграда

Паренхиматозная желтуха (печеночная желтуха) – комплекс симптомов, развивающийся на фоне тяжелых поражений паренхимы печени (при вирусном гепатите, лептоспирозе, токсических отравлениях, циррозе). Сопровождается желтушностью кожи, слизистых оболочек и склер глаз вследствие повышенного содержания в тканях и крови билирубина. Это опасное состояние, которое требует срочной медицинской помощи и комплексного лечения.

Причины паренхиматозной желтухи

Паренхима- это основная, функциональная ткань печени, состоящая из клеток- гепатоцитов. Симптомы желтухи возникают при повреждениях паренхимы, которые обусловлены следующими причинами:

гепатиты вирусной природы (В, С, Д);
токсические и инфекционные гепатиты;
цирроз печени (биллиарный);
отравление ядами и токсинами;
сепсис;
холестаз внутрипеченочный;
алкогольное поражение печени;
жировой гепатоз;
наследственный фактор, связанный с недостатком особого фермента.

Поражение паренхимы печени нередко провоцирует лептоспироз – инфекция, возбудителем которой является бактерия лептоспира. Кроме того, развитию печеночной желтухи может способствовать гепатоз беременных или возникновение опухолевого процесса (гепатоцеллюлярный рак).

Патогенез

Паренхиматозная желтуха отличается от других видов (механической или гемолитической желтухи) тем, что с самого начала развивается на фоне функционального поражения органа. Чтобы разобраться в механизме возникновения болезни, необходимо подробнее рассказать о прямом и непрямом билирубине .

Непрямой билирубин – желчный пигмент, образующийся при распаде гемоглобина, он не растворяется в воде и проявляет токсичные свойства.

Если печень работает нормально, гепатоциты связывают непрямой билирубин, поступающий из крови, с глюкороновой кислотой и таким образом переводят его в нетоксичный, водорастворимый прямой билирубин. В дальнейшем он вместе с желчью проходит через желчные протоки и попадает в двенадцатиперстную кишку.

При поражениях паренхимы, клетки утрачивают способность захватывания и связывания непрямого билирубина. В итоге он накапливается в крови, появляется в моче, отчего она становится темной и обесцвечивает испражнения.

Характерным симптомом печеночной желтухи является изменение окраски кожных покровов, слизистых оболочек и склер из- за скопления билирубина. Кожа окрашивается в интенсивный шафранный оттенок, в некоторых случаях может отливать красноватым цветом.

При отсутствии адекватного и своевременного лечения кожные покровы могут приобрести зеленоватый оттенок.

Превышение уровня билирубина негативно отражается на общем состоянии, вызывая интоксикацию организма, нарушение функций нервной, пищеварительной и сердечно – сосудистой системы.

Симптомы

Клиническая картина заболевания во многом зависит от того, какое сопутствующее заболевание вызвало поражение паренхимы. Основным признаком патологии является окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в лимонный цвет. Кроме этого, отмечаются следующие симптомы:

выраженный болевой синдром в правом подреберье;
интенсивный кожный зуд;
общая слабость, апатия;
лихорадочное состояние, озноб, повышение температуры, головные боли;
отсутствие аппетита, снижение массы тела;
неприятный запах изо рта;
тошнота, приступы рвоты после употребления жирной пищи или жареных блюд;
кровоизлияния под кожу, носовые или желудочно- кишечные кровотечения, связанные с нарушением свертываемости крови;
асцит (увеличение объема живота из- за скопления жидкости);
появление гематом и сосудистых звездочек на коже;
суставные и мышечные боли;
увеличение размеров печени и селезенки;
изменение цвета мочи, она становится слишком темной;
происходит обесцвечивание кала.

Лабораторные исследования крови выявляют резкое падение уровня гемоглобина и холестерина в крови при существенном возрастании содержания билирубина.

Диагностика

При постановке диагноза необходимо дифференцировать паренхиматозную желтуху от прочих ее разновидностей (механической, ложной, гемолитической). Осмотр пациента начинается с исследования слизистых оболочек, склер и кожных покровов. Характерная желтушность позволяет сразу поставить предварительный диагноз. Далее специалист должен осуществить пальпацию живота, определяя размеры печени и селезенки. При паренхиматозной желтухе живот вздут, в области правого подреберья прощупывается плотная, увеличенная и болезненная печень.

При постановке окончательного диагноза врач должен учитывать особенности клинической картины заболевания и результаты лабораторных анализов. Основные методы исследования при подозрении на паренхиматозную желтуху:

анализ крови (общий и биохимия);
анализ мочи;
анализы ИФА и ПЦР на обнаружение антител к вирусам гепатита;
анализ кала (копрограмма).

Биохимический анализ крови позволит определить уровень билирубина (который при печеночной желтухе будет повышен), поможет выявить снижение уровня гемоглобина. Картина крови при печеночной желтухе показывает снижение СОЭ и количества лейкоцитов, при этом содержание печеночных ферментов (АЛАТ и АСАТ) будет высоким.

Дополнительно назначают ряд инструментальных исследований:

УЗИ печени – безболезненный и достаточно информативный метод, позволяющий выявить изменение структуры печени, определить его размеры и степень поражения.
Холангиопанкреатография (эндоскопическая). Это диагностическое исследование осуществляется с помощью эндоскопа с миниатюрной видеокамерой. Зонд вводят в брюшную полость через небольшой прокол, что дает возможность осмотреть желчные протоки.
КТ (компьютерная томография) или МРТ – современные метод исследования, позволяющие изучить ткани печени в разных проекциях и выявить малейшие нарушения ее структуры.
Биопсия печени. Болезненный метод, при котором осуществляется забор тканей печени через прокол в брюшной полости. Биоптат направляется на гистологическое исследование. Метод применяют при подозрении на тяжелую форму цирроза или рак печени.

Лечение

Схема терапии печеночной желтухи зависит от причины, то есть конкретного заболевания, вызывающего развитие патологического процесса. На первом этапе лечение больного осуществляется в условия стационара.

Пациент обязательно должен находиться под наблюдение квалифицированного медперсонала, так как велика вероятность тяжелых осложнений, связанных с риском кровотечений или прогрессированием гепатита, цирроза и прочих сопутствующих поражений печени. Высокая концентрация билирубина вызывает интоксикацию организма, что крайне негативно отражается на функционировании жизненно – важных систем и усугубляет состояние пациента.

Основные принципы лечения паренхиматозной желтухи заключаются в следующем:

Лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение причины, то есть основного заболевания, вызывающего характерные симптомы. Так, если причиной патологии является токсическое влияние лекарственных препаратов, необходима их отмена и проведение детоксикационной терапии. При вирусных гепатитах основу медикаментозного лечения составляют противовирусные средства. При закупорке желчных протоков и наличии опухолей, прибегают к хирургическому вмешательству.
Обязательным является назначение ферментов – в частности, такого препарата, как Креон. Одновременно с ферментными препаратами для поддержания работы печени применяют комплексы водорастворимых витаминов (А,Е,Д,К), доза которых напрямую зависит от степени их нехватки в организме. Включают в схему лечения медикаменты с аминокислотами и липоевой кислотой. Недостаток витамина Д и кальция восполняют таблетированными формами препаратов и курсом ультрафиолетового облучения.
Схему терапии дополняют лекарствами с желчегонным действием и медикаментами с урсодезоксихолевой кислотой (Урсосан, Урсофальк), которые способствуют расщеплению желчных камней и восстановлению оттока желчи. Это помогает снизить уровень билирубина в крови и уменьшить интоксикацию организма.
Важнейшим пунктом комплексного лечения является соблюдение специальной, строгой диеты, в основе которой лежит сокращение до минимума жиров и прочей тяжелой пищи, что позволяет снять нагрузку на печень и улучшить ее функции.

Препараты

После стихания острого процесса в состав комплексного лечения включают препараты следующих групп:

Гепатопротекторы (Карсил,Силимарин, Гепабене).Используют при жировой дистрофии печени, гепатитах, циррозе. Хорошее укрепляющее действие оказывают препараты на основе растительных компонентов (артишока, овса, расторопши).
Эссенциальные фосфолипиды (Эффенциале Форте, Эссливер, Фосфоглив) – способствуют восстановлению клеточных мембран и регенерации печени при тяжелых поражениях, фиброзах, жировой дистрофии, гепатитах, циррозе.
Препараты- аналоги нуклеозидов (Тенофовир, Ламивудин) и медикаменты из группы интерферонов (Виферон, Пегинтрон) применяют при вирусных гепатитах В, С. С целью детоксикации назначают внутривенное введение энтеросорбентов, растворов хлорида натрия, глюкозы, коллоидных препаратов.

Оптимальная схема лечения подбирается врачом, она должна быть направлена на борьбу с основным заболеванием, вызывающим поражение печеночной ткани (паренхимы). При улучшении состоянии наблюдается исчезновение основных симптомов – желтушности кожи, слизистых оболочек и прочих проявлений интоксикации организма, развивающихся при переизбытке билирубина.

Прогноз заболевания во многом зависит от того, как быстро будет поставлен правильный диагноз и начато лечение болезни, послужившей пусковым механизмом к развитию печеночной желтухи. При прогрессировании тяжелых патологий увеличивается риск неблагоприятного исхода, тогда как легкое течение процесса хорошо поддается терапии и позволяет избежать осложнений.

Диета и правильное питание при печеночной желтухе

Соблюдение строгой диеты играет важную роль в процессе комплексного лечения паренхиматозной желтухи. Ее задача – в снижении нагрузки на печень, уменьшении воспалительного процесса, улучшении процессов желчеобразования и желчеотделения и создания условий для восстановления нормальных функций органа.

Во время острого периода больному назначают углеводную (сахарно- фруктовую) диету и увеличивают объем жидкости за счет сладкого чая, раствора глюкозы, компотов, морсов. Такие легкоусвояемые или «быстрые» углеводы помогут улучшить углеводный обмен в тканях печени, а увеличение объема жидкости будет способствовать выведению токсинов и билирубина из организма.

После стихания острых симптомов в рацион включают овощные отвары, протертые полужидкие молочные каши и овощные пюре, кисели, отвар из овса, фруктовые соки, наполовину разбавленные водой.

Постепенно увеличивают количество потребляемой пищи и по мере улучшения состояния дополняют меню изделиями из диетического мяса и нежирных сортов рыбы ( в виде паровых кнелей, котлет, суфле), вегетарианских крем- супов, протертых каш и овощей на гарнир.

В дальнейшем пациента переводят на диету №5а, которая предполагает минимальное употребление жиров (не более 40г в день). Основу рациона составляют нежирные молочные продукты (кефир, йогурт, творог), вегетарианские и молочные супы, постное мясо в виде паровых фрикаделек или тефтелей, тушеные протертые овощи, хорошо разваренные вязкие каши.

Исключаются овощи с грубой клетчаткой (капуста, болгарский перец, огурцы, тыква) или большим содержанием эфирных масел ( редька, редис, чеснок, лук, репа). Категорически запрещается все жирное, острое, маринованное , высококалорийное. Водный баланс поддерживается минеральной водой без газа, соками, морсами, компотами.

Паренхиматозная желтуха: причины, последствия, лечение

Паренхиматозная желтуха (она же – истинная, или печеночная желтуха) – симптом ряда тяжелых заболеваний печени. Это состояние выражается пожелтением кожных покровов, слизистых оболочек и белков глаз, желтый оттенок в которых проявляется в первую очередь.

Плазма крови таких пациентов тоже имеет желтый оттенок разной интенсивности: от едва желтоватого до интенсивного желто-коричневого. Такую окраску дает желчный пигмент билирубин, когда соединяется с белком склер эластином и белком соединительных тканей коллагеном.

Как возникает печеночная желтуха

Желчь вырабатывается печенью, и логично предположить, что место билирубина в организме – в этом органе и в желчном пузыре, в крайнем случае, в кишечнике.

Как же он в огромных количествах попадает во все ткани тела? Разносит необходимые вещества по организму кровеносная система.

Кровь забирает ненужные и вредные вещества и уносит их на обезвреживание и вывод из организма в печень и почки.

Существуют три разновидности желтухи или гипербилирубинемии: печеночная (паренхиматозная), надпеченочная (гемолитическая) и подпеченочная (механическая). Различаются они механизмами поступления билирубина в кровь.

Первый тип возникает, когда гибнет слишком много эритроцитов (желчный пигмент входит в состав транспортного белка гемоглобина). Причина третьего – закупорка желчных ходов, разрыв капилляров печени из-за высокого давления, поступление желчи прямо в кровь. А вот происхождение паренхиматозной желтухи гораздо сложнее.

Прямой и непрямой билирубин

Для правильного обмена билирубина необходимо его связывание с белком альбумином. Билирубин бывает прямой и непрямой.

Непрямой (в анализах может обозначаться как ID-BIL) – тот, который еще не прошел соединения. Эта фракция желчного пигмента обычно значительно повышается при желтухах гемолитического и паренхиматозного типа.

Прямой (D-BIL) – соединенный с белком, его также называют связанным. Он повышается при механических гипербилирубинемиях, однако, при некоторых наследственных патологиях печеночная желтуха тоже к этому приводит. При паренхиматозной желтухе повышение D-BIL может наблюдаться, но будет незначительным.

Паренхиматозная желтуха: причины

Печеночная желтуха может быть наследственной или приобретенной.

Наследственных гипербилирубинемий не так много, приведем их основные характеристики в таблице.

Название	Причина	Течение	Симптомы	Уровень билирубина	распространенность
синдром Жильбера	генетические нарушения работы белков гепатоцитов	Доброкачественное, после 35 лет характерно самоизлечение	гипербилирубинемия	80-90 мкмоль/л за счёт непрямого	2-5%
синдром Криглера-Найяра	Билирубин из-за нехватки ферментов не может связываться с белками. Вместо них он связывается с жирами и откладывается в головном мозге, повреждая его.	Злокачественное, дети погибают в первые годы, крайне редко доживают до подросткового возраста. Лечение – трансплантация печени	Симптомы поражения центральной нервной системы	> 200 мкмоль/л непрямого	0,0001%
синдром Ариаса	активность фермента менее 20 % от нормальной.	доброкачественное	Могут отсутствовать либо неврологические	< 200 мкмоль/л за счет прямого
синдром Дабина-Джонсона	Нарушение вывода прямого билирубина из гепатоцитов из-за неправильного метаболизма адреналина	Доброкачественное, приводит к меланозу печени	Повышенная утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье вплоть до колик, поносы	Прямой билирубин>5,2 мкмоль/л, общий >34,2 мкмоль/л	У иранских евреев 1:1300

Причины развития приобретенных паренхиматозных желтух – это повреждение клеток печени – гепатоцитов. Происходит оно, если при вирусных и бактериальных инфекциях (гепатиты), отравлениях, онкологии, при применении некоторых лекарств. Серьёзная группа причин печеночной желтухи – дистрофические заболевания, при которых происходит замещение погибающих гепатоцитов жировой или соединительной тканью. В последнем случае развивается цирроз.

Печеночная желтуха: симптомы

Основное отличие печеночной желтухи в цвете: кожа и склеры приобретают шафраново-желтый или красноватый оттенок, а если течение длительное, то зеленоватый, обычно характерный для механической гипербилирубинемии. Сопровождается паренхиматозная болезнь зудом из-за раздражающего действия желчных кислот, который в начале болезни выражен меньше, чем при обструктивной.

Моча коричневого цвета за счет билирубина (а вот уробилиногена в ней крайне мало), а кал, наоборот, обесцвечивается: главный желчный пигмент поступает не в желчь, как ему положено, а в кровь, поэтому в желчи и, соответственно, в кишечнике его не хватает.

В крови повышается содержание билирубина, как прямого, так и непрямого. Повышается аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гамма-глютамилтрансфераза, щелочная фосфатаза.

Все эти показатели, как правило, входят в расширенный биохимический анализ крови. Также повышены ферменты печени и желчные кислоты – их проверяют, назначая дополнительные анализы либо специализированный биохимический профиль, и требуется это для уточнения диагноза. Все эти показатели помогают врачу отличить печеночную желтуху от других видов, и назначить правильное лечение.

Паренхиматозная желтуха не обязательно означает, что у больного есть печеночная недостаточность: орган может справляться со своими функциями даже в таком состоянии. Однако при длительном или тяжелом течении болезни печень начинает работать хуже, и тогда требуются крайне серьезные меры, чтобы спасти пациента.

В таких случаях может страдать свертывающая система крови, и тогда у пациента появляются кровоподтеки (синяки). Снижается и уровень белка в крови за счет фракции альбумина.

Лечение паренхиматозной желтухи

Лечение паренхиматозной желтухи зависит от причины болезни.

При вирусных гепатитах назначается противовирусная терапия, при токсических – либо вводят антидот, либо назначают обильные инфузии, чтобы как можно быстрее вывести яд из крови.

Если гепатит вызван бактериями, назначаются антибиотики, к которым наиболее восприимчивы возбудители заболевания. При онкологических заболеваниях проводят химиотерапию.

У беременных могут возникнуть жировая дистрофия печени (спасти женщину может только кесарево сечение). Развитие печеночной желтухи возможно при преэклампсии и эклампсии.

Раньше считалось, что при этих состояниях также необходимо экстренное кесарево сечение, однако в последние годы медицина научилась лечить эти состояния, позволяя ребенку развиваться положенное время без вреда для матери. Появление паренхиматозной желтухи может быть реакцией на постоянную рвоту беременных. В этом случае она сама по себе не является болезнью и проходит, когда прекратится рвота.

Внутривенные инфузии (капельницы) применяются при всех типах гипербилирубинемий вне зависимости от их причин. Их задача – вывести как можно больше основного желчного пигмента из тканей в кровь, а далее вывести его через почки, чтобы он перестал разрушать клетки организма.

Печеночная желтуха: диета

Если состояние пациента позволяет ему нормально питаться, применяют диетотерапию.

Для этого выбирают такую пищу, которая позволит человеку получать все необходимые ему питательные вещества, и при этом не будет слишком сильно нагружать печень, стимулируя выработку большого количества желчи, а, следовательно, и отравляющего организм желчного пигмента, который обильно поступает в кровь при паренхиматозной желтухе.

Из рациона при печеночной желтухе убирают «тяжелые» жиры, оставляя только жирные кислоты, необходимые для строительства клеточных мембран, но и их в небольшом количестве.

Больным приходится отказаться от всего, что считается вкусным: кондитерских изделий, жареного, мясных деликатесов, жирной рыбы, сыров, яиц.

Под запретом и всё, возбуждающее аппетит: пряности, острые приправы, промышленные соусы.

Соблюдение диеты на начальном этапе дается достаточно легко, ведь больного тошнит, а употребление запрещенных продуктов может вызвать боли в правом подреберье.

Пациентам с такой патологией лучше просто есть то, что дают, даже не заглядывая, например, в холодильник: даже вид определенных продуктов заставляет пищевой центр головного мозга стимулировать выработку пищеварительных соков, включая желчь.

При печеночной желтухе крайне важна диета богатая белком. Это вареная курица, индейка, кролик, нежирные сорта рыбы. Такая диета богата и клетчаткой: тушеными или отварными овощами, а также крупами, в которых содержатся медленные углеводы, например, гречкой. К сожалению, кашу придется есть без масла, оно при болезнях печени вредит организму.

Если у пациента нет сильных отеков, например, асцита (водянки живота, которая возникает, например, при циррозе), то больным назначается так называемая водная диета: употребление жидкости в очень больших объемах, чем необходимо здоровым людям. Норма потребления жидкости составляет 3,7 литра в сутки для здоровых мужчин и 2,7 – для женщин, при этом учитывается жидкость, которая содержится в пище и напитках.

Разница в рекомендованных дозах зависит на самом деле не от пола, а от развитости мускулатуры, и это следует учитывать при расчетах. Встречаются жилистые мужчины и мускулистые женщины, в таких случаях нормы можно пересчитать.

Такая патология подразумевает дробное питание, 5-6 раз в день небольшими порциями. Это приводит к регулярному оттоку желчи и облегчению нагрузки на все органы пищеварения.

Печеночная желтуха: последствия

Сама по себе паренхиматозная желтуха не опасна для пациента, исключая те ее формы, когда билирубин начинает связываться с жирами и проходит гематоэнцефалический барьер, проникая в ткани мозга и разрушая нейроны. А вот повреждающие факторы – яды, вирусы, инфекции – могут привести к перерождению ткани печени.

Погибающие гепатоциты замещаются жировыми клетками, соединительной тканью или патологическим белком амилоидом. В таком случае может возникнуть недостаточность функции печени – если погибнет слишком много гепатоцитов, орган перестанет справляться со своими задачами.

Кроме того, жировая и соединительная ткань деформируют структуру печени, что может привести к сдавливанию желчных протоков и развитию механической гипербилирубинемии.

Вылечить ее будет невозможно, а неприятных ощущений она доставит пациенту еще больше, чем желтуха паренхиматозная: при этом виде гипербилирубинемии гораздо более выражен зуд из-за гораздо большего проникновения компонентов желчи в кровь и ткани организма.

Последствием печеночной желтухи может быть недостаточность поступления билирубина в двенадцатиперстную кишку, что нарушает всасывание жиров и, соответственно, жирорастворимых витаминов: А, D, К и Е, поэтому могут развиваться авитаминозы, что приводит к дерматозам, декальцинации костей и прочим тяжелым для организма последствиям. Это корректируется внутримышечным введением необходимых организму веществ.

Существуют три типа нарушений обмена билирубина

Ситуации, при которых в крови накапливается билирубин, в зависимости от причины делятся на три вида:

Гемолитические – в результате гемолиза при избыточном превращении гемоглобина в билирубин,
Печеночно-клеточные – когда печень не в состоянии обезвредить билирубин,
Механические – если билирубин не может попасть из печени в кишечник из-за механического перекрытия желчевыводящих путей.

В норме билирубин и его фракции находятся в крови в концентрации не более 20 мкмоль/л, но накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется в виде желтухи.

Поскольку свободный билирубин липофилен, то он легко накапливается в подкожном жире и нервной ткани. Последнее очень опасно для детей, особенно для новорожденнных, т.к.

происходит резкое нарушение окислительного фосфорилирования и образования АТФ в нейронах.

Гемолитическая желтуха

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха – ускоренное образование билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза любого происхождения – сепсис, лучевое поражение, несовместимость крови по AB0 или резус-фактору, дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы пентозофосфатного пути, отравление гемолитическими ядами (хлорбензол, яд кобры), малярия. У новорожденных желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного.

Гепатоциты усиленно переводят избыток непрямого билирубина в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая.

Схема патогенеза гемолитической желтухи

Гемолитические состояния, независимо от причины, имеют характерные проявления – синдром гемолиза. Биохимическими маркерами синдрома являются:

Гипербилирубинемия за счет повышения содержания в крови свободного (непрямого) билирубина.
Интенсивная окраска мочи, обусловленная накоплением в ней пигмента стеркобилина (билирубина и уробилина нет).
Насыщенный цвет кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина.
Низкий уровень гаптоглобина в крови.
Повышение в сыворотке крови активности лактатдегидрогеназы-5 (из эритроцитов).

Механическая желтуха

Механическая (подпеченочная) желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при непроходимости желчного протока (закупорка желчного протока опухолями, желчными камнями).

При этом происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок и не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в кровь, развивается гипербилирубинемия.

Схема патогенеза механической желтухи

Биохимическими маркерами синдрома холестаза (в «чистом» виде, без повреждения гепатоцитов) являются:

Гипербилирубинемия за счёт связанного (прямого) билирубина.
В моче высокий уровень билирубина (коричневый цвет, цвет темного пива) и снижено количество стеркобилина, уробилина нет.
В кале практически отсутствует стеркобилин (обесцвеченность, серовато-белое окрашивание).
Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для желчных канальцев – щелочная фосфатаза (желчный изофермент), 5′-нуклеотидаза, γ-глутамилтранспептидаза.
Уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания α2-, β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для механической желтухи).

Паренхиматозная желтуха

Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина в печени:

извлечение билирубина из крови печеночными клетками,
конъюгирование билирубина,
АТФ-зависимая секреция в желчь.

Наблюдается при различных формах гепатитов (вирусные, токсические) и иных поражениях печени.

Схема патогенеза паренхиматозной желтухи

У младенцев вариантами паренхиматозной желтухи являются физиологические желтухи новорожденных и недоношенных:

физиологическая желтуха,
желтуха, вызываемая молоком матери и т.п.

Наследственные желтухи печеночного происхождения представляют собой синдромы Жильбера-Мейленграхта, Дубина-Джонсона, Криглера-Найяра.

Биохимическими маркерами синдрома цитолиза являются:

Гипербилирубинемия за счёт обеих фракций билирубина – прямой и непрямой. Их концентрация в крови возрастает из-за одновременного нарушения секреции в желчь и увеличения проницаемости мембран клеток печени.
В моче имеется билирубин (коричневый цвет, цвет черного чая), появляется уробилин.
В кале стеркобилин снижен или в норме.
Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для гепатоцитов – ЛДГ-5, АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, глутаматдегидрогеназа.
Уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для гепатитов).

Паренхиматозная желтуха

Паренхиматозная желтуха — желтушный синдром, возникший в результате повреждения гепатоцитов и холангиол. Проявляется иктеричностью кожи, видимых слизистых, склер, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, диспепсией, дискомфортом и болями в правой подреберной области, астеническим синдромом. Диагностируется с помощью биохимических анализов крови, мочи, кала, УЗИ, МРТ, ОФЭКТ, фиброэластометрии и пункционной биопсии печени, МСКТ брюшной полости. Для лечения применяют гепатопротекторы, противовоспалительные средства, периферические вазодилататоры, воздействие световыми лучами синего спектра, дополняющие этиопатогенетическую терапию основного заболевания.

Печеночная (гепатоцеллюлярная, паренхиматозная) желтуха является следствием заболеваний, при которых нарушается внутрипеченочный метаболизм и транспорт билирубина. В зависимости от уровня, возникновения дисфункции различают печеночно-клеточный, холестатический и энзимопатический варианты паренхиматозного желтушного синдрома.

По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, у большинства пациентов расстройство проявляется в рамках острого или хронического инфекционного гепатита. Реже гипербилирубинемия обусловлена токсическим повреждением паренхиматозной ткани печени, ее склерозированием или малигнизацией.

Ключевая особенность печеночной желтухи — одновременное повышение уровней как непрямого, так и прямого билирубина.

Паренхиматозная желтуха

Развитие гепатоцеллюлярного желтушного синдрома провоцируют различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением способности гепатоцитов к захвату, связыванию, экскреции в желчь билирубина. Расстройство может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Основными причинами печеночно-клеточной желтухи являются:

Инфекционные гепатиты. Наиболее часто некроз гепатоцитов вызван прямым и опосредованным цитотоксическим эффектом возбудителей вирусных гепатитов А, B, C, D, E. Реже к паренхиматозной дистрофии приводит инфекционный мононуклеоз, аденовирусная, энтеровирусная, герпетическая инфекции, лептоспироз, псевдотуберкулез, сепсис.
Токсические воздействия. Разрушение печеночной паренхимы вызывают гепатотропные яды — гидразин, хлорэтан, этиленгликоль, окислители на основе окислов азота, алкоголь. Ятрогенные лекарственные гепатиты возникают при приеме сульфаниламидов, цитостатиков, антибиотиков, гормональных, сахароснижающих и ряда других фармпрепаратов.
Перерождение печеночной паренхиматозной ткани. Функциональная несостоятельность гепатоцитов отмечается при их замещении соединительной тканью у пациентов с фиброзом и циррозом печени, склерозирующим холангитом. Печеночная недостаточность осложняет течение гепатоцеллюлярных карцином, холангиокарцином и других форм первичного рака печени.
Аутоиммунное поражение гепатоцитов. Деструкция паренхиматозной печеночной ткани развивается вследствие повышения титра аутоантител. Гепатит может быть единственным проявлением аутоиммунного процесса или сочетаться с ревматоидным артритом, гломерулонефритом, витилиго, болезнью Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом.
Внутрипеченочный холестаз. Возможной причиной разрушения гепатоцитов и гипербилирубинемии является нарушение проницаемости базолатеральной и каналикулярной мембран. Цитолиз вследствие внутрипеченочного застоя желчи наблюдается при холестазе беременных, холестатическом гепатите, холангиолите, муковисцидозе, недостаточности α1-антитрипсина.
Наследственные гепатозы. Конституциональные желтухи энзимопатического генеза возникают при врожденных дефектах фермента глюкуронилтрансферазы (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра). У больных с синдромами Дабина-Джонсона, Ротора гипербилирубинемия обусловлена нарушением экскреции связанного билирубина и его обратным поступлением в кровь.
Внепеченочные причины. Гепатоцеллюлярная желтуха у тяжелобольных пациентов формируется на фоне ишемических и эндотоксических изменений печени при сердечной недостаточности, шоке, ДВС-синдроме, трансфузиях, хирургических вмешательствах. Дистрофия гепатоцитов также наблюдается при длительном голодании, парентеральном питании.

Механизм развития паренхиматозной желтухи зависит от причин, вызвавших расстройство.

При печеночно-клеточных вариантах желтушного синдрома, обусловленных инфекционным, токсическим повреждением печени, склеротическими процессами, злокачественным перерождением органа, уменьшается количество активных гепатоцитов, обратимо или необратимо снижается их функциональность.

В результате нарушается захват свободного билирубина из крови, его глюкуронизация и экскреция с желчью.

Одновременно за счет дистрофических и некробиотических процессов, происходящих в паренхиме, происходит обратная диффузия водорастворимого билирубин-глюкуронида из желчных капилляров в лимфатические и кровеносные сосуды. Пусковым моментом холестатического варианта гепатоцеллюлярной желтухи становится нарушение выделения желчи, приводящее к ее стазу и вторичному цитолизу печеночных клеток.

При наследственных формах паренхиматозной гипербилирубинемии ключевым звеном является нарушение конъюгации несвязанного пигмента, связанное с врожденной ферментной недостаточностью, или задержка в гепатоцитах связанного билирубина из-за генетического дефекта АТФ-зависимой транспортной системы. Независимо от особенностей пусковых моментов патогенеза в конечном результате в крови повышается содержание как свободного, так и связанного билирубина. За счет прямой билирубинемии возрастает фильтрация пигмента почками, что приводит к билирубинурии и потемнению мочи. Из-за недостаточной экскреции билирубина в желчь снижается количество стеркобилиногена и стеркобилина, вследствие чего кал становится светлым. При тяжелом повреждении печеночных тканей может нарушаться обмен уробилиногена, желчных кислот.

Патогномоничный признак заболевания — появление интенсивного желтушного с красноватым оттенком окрашивания кожных покровов, слизистых оболочек и склер, которое сопровождается зудом. Для печеночной формы желтухи характерно потемнение мочи, возможно обесцвечивание кала вследствие уменьшения количества стеркобилина.

У пациента наблюдаются тянущие боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота и рвота, снижение аппетита, метеоризм, болезненность в эпигастрии). Может отмечаться ухудшение общего состояния — субфебрильная лихорадка, снижение массы тела, слабость.

При паренхиматозной форме заболевания появляются внепеченочные знаки: покраснение ладонной поверхности рук (пальмарная эритема), телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), увеличение грудных желез у мужчин.

Нарушение всасывания витамина D и кальция при желтухе приводит к деминерализации костей, что проявляется болями, патологическими переломами.

При отсутствии лечения может формироваться печеночная недостаточность с интоксикацией организма азотистыми соединениями, энцефалопатией, нарушениями сознания, в тяжелых случаях возникает кома вследствие токсического поражения мозга.

Частым осложнением заболеваний с хронической паренхиматозной желтухой является расширение околопупочных, пищеводных и геморроидальных вен, возникающее вследствие избыточного развития коллатерального кровообращения и в ряде случаев осложняющееся профузными кровотечениями.

Из-за наличия характерных клинических проявлений постановка диагноза паренхиматозной желтухи в типичных случаях не представляет затруднений. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления основной патологии, которая является первопричиной гипербилирубинемии. Больному рекомендованы следующие методы исследования:

Биохимический анализ крови. Характерный признак паренхиматозного варианта желтухи — повышение количества общего билирубина, которое позволяет оценить тяжесть желтухи (до 80 ммоль/л — легкая, 80-150 ммоль/л — средняя, свыше 150 ммоль/л — тяжелая степень). Из-за деструкции гепатоцитов возрастают уровни АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы.
УЗИ печени и желчного пузыря. При проведении сонографии обнаруживается увеличение размеров паренхиматозного органа, неоднородность структуры с чередованием участков гипо- и гиперэхогенности печеночной ткани, повышение объемного кровотока в воротной вене. При длительном течении желтухи выявляются очаги фиброзных изменений.
Томография гепатобилиарной системы. МРТ печени и желчевыводящих путей, ОФЭКТ печени, МСКТ органов брюшной полости назначают при недостаточной чувствительности сонографии. Метод помогает обнаружить воспалительные инфильтраты, дистрофические изменения печеночной ткани, утолщение стенок желчного пузыря, патологию сосудистой сети.
Фиброэластометрия. Неинвазивное сканирование органа при помощи аппарата Фиброскан дает возможность уточнить степень замещения паренхиматозной ткани фиброзными элементами по шкале Метавир и по эластичности печени (выраженной в кПа). Метод имеет высокую информативность, поскольку измерения проводятся одновременно в нескольких точках.
Пункционная биопсия печени. Для оценки строения паренхимы выполняется чрескожная биопсия под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием. При печеночной желтухе выявляются некротические изменения, воспалительные инфильтраты, признаки перипортального или перицеллюлярного фиброза, жировая дистрофия.

В клиническом анализе крови определяется увеличение СОЭ, нарушения в лейкоцитарной формуле (нейтрофилез или лимфоцитоз). В анализе мочи наблюдается повышение уровня уробилина, в анализе кала снижен или отсутствует стеркобилин. При подозрении на поражение билиарной системы производится ретроградная холангиопанкреатография.

Для комплексной оценки состояния абдоминальных органов осуществляется МРТ. Дифференциальная диагностика проводится с гемолитической и механической желтухами, иктеричностью кожи вследствие употребления акрихина, а также между различными заболеваниями, способными вызвать печеночный желтушный синдром.

Помимо гастроэнтеролога и гепатолога пациенту рекомендованы консультации инфекциониста, гематолога, онколога, генетика.

При печеночном желтушном синдроме по возможности проводится этиопатогенетическая терапия патологического состояния, которое осложнилось нарушением обмена билирубина.

Основными целями лечения являются воздействие на этиологический фактор, восстановление метаболизма гепатоцитов, коррекция расстройств, вызванных гипербилирубинемией и печеночной дисфункцией.

С учетом причины желтухи могут назначаться противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие средства, глюкокортикостероиды, цитостатики, химиотерапевтические препараты для лечения опухолей печени.

Выраженная интоксикация считается показанием для проведения массивной инфузионной терапии с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов, плазмозаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных средств, назначения специфических антидотов (ацетилцистеина при поражении печеночных клеток парацетамолом и др.). При тяжелом течении рекомендованы плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ. Для непосредственного воздействия на печеночные паренхиматозные элементы применяют:

Гепатопротекторы. Фосфолипидные, аминокислотные, антиоксидантные, витаминные препараты стабилизируют мембраны гепатоцитов и клеточных органелл, защищают печень от некроза, стимулируют регенераторные процессы. Некоторые средства обладают антитоксическим действием, нормализуют основные функции печени, предотвращают внутрипеченочный холестаз.
Медикаменты, предотвращающие склероз паренхимы. Для профилактики избыточного образования соединительной ткани назначают противовоспалительные препараты, тормозящие процессы фиброза. Эффективны периферические вазодилататоры, которые усиливают кровоснабжение паренхиматозной ткани, уменьшают ишемию, улучшают доставку кислорода к гепатоцитам.

При значительном повышении уровня неконъюгированного билирубина показана фототерапия, позволяющая преобразовать несвязанный пигмент в водорастворимый изомер, который может экскретироваться почками. Для уменьшения зуда при холемическом синдроме применяют урсодезоксихолевую кислоту, которая также улучшает метаболизм гепатоцитов.

Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты с частым дробным питанием, ограничением жирной, жареной пищи, экстрактивных веществ. Хирургические методы лечения (различные виды резекции печени) используют в комплексной терапии объемных новообразований.

При массивной необратимой деструкции паренхиматозной ткани рекомендована трансплантация органа.

Исход зависит от тяжести основного заболевания, наличия осложнений, сохранности функций печени, общего состояния организма пациента.

Прогноз паренхиматозной желтухи благоприятен при отсутствии необратимых патологических изменений органа и своевременном лечении первопричины болезни. Профилактика состояния заключается в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать желтуху.

Необходимо соблюдать меры личной гигиены, не употреблять воду из открытых водоемов, избегать случайных связей и незащищенных половых контактов, проводить прививки против гепатита В согласно схеме вакцинации.

Для профилактики токсического повреждения паренхиматозной ткани важно ограничить употребление алкоголя, соблюдать осторожность при работе с производственными ядами, учитывать противопоказания при назначении гепатотоксичных лекарственных средств.

Паренхиматозная желтуха: биохимия, лечение без операции, патогенез, симптомы, причины

При желтухе кожа, слизистые оболочки и склеры приобретают желтый цвет. Связаны такие проявления с избытком в крови желчного пигмента — билирубина. Нарушение его внутрипеченочного обмена обусловливает развитие состояния, которое называется паренхиматозной желтухой.

Причины

Одной из основных функций клеток печени (гепатоцитов) является захват, связывание и выделение в желчь билирубина. Паренхиматозная желтуха развивается при следующих патологических состояниях, нарушающих функционирование гепатоцитов:

Инфекционные заболевания. Самой частой причиной поражения ткани печени являются вирусные гепатиты. Также паренхима органа подвержена патологическим изменениям при инфекционном мононуклеозе, энтеровирусной и аденовирусной инфекциях, лептоспирозе.
Печеночная недостаточность, которая сопровождается замещением клеток печени соединительной тканью. Такие изменения наблюдаются при циррозе и фиброзе.
Воздействие гепатотоксических веществ: хлорэтана, этиленгликоля, алкоголя, гидразина. Паренхиматозная желтуха может появляться и при лекарственных гепатитах, вызванных приемом определенных групп антибиотиков, цитостатических средств, противотуберкулезных и некоторых других препаратов.
Разрушение гепатоцитов при внутрипеченочном застое желчи, который наблюдается при таких патологиях, как холестаз беременных, муковисцидоз, холангит.
Аутоиммунные гепатиты.
Некоторые наследственные заболевания, например, синдром Жильбера и Кригдера-Найяра, при которых проявления желтухи обусловлены генетически опосредованными нарушениями обмена билирубина.

Развитие паренхиматозной формы синдрома может быть также обусловлено внепеченочными патологиями. Тяжелая сердечная недостаточность, ДВС-синдром, различные виды шока могут служить причиной характерных изменений гепатоцитов.