Ахалазия кардии, кардиоспазм пищевода: классификация, симптомы, диагностика, лечение

Ахалазию кардии как заболевание хорошо охарактеризовал почти 130 лет назад знаменитый русский терапевт и исследователь С. П. Боткин — «спазматическое или паралитическое сужение» пищевода. Современный взгляд относит болезнь к нарушению нервно-мышечной регуляции сокращений нижней части пищевода (кардии).

Изменения отражаются в первую очередь на процессе прохождения пищи в желудок. Заболевание возникает в любом возрасте, в том числе у детей. Чаще страдают женщины от 20 до 40 лет.

Среди всей патологии пищевода на ахалазию приходится, по разным данным, от 3 до 20%.

Как название болезни отражает ее суть?

В медицинской терминологии до настоящего времени нет единства у врачей разных стран по названию патологии, поэтому существует путаница. Это связано с описанием заболевания с разных сторон и подчеркиванием отдельных преимущественных нарушений.

Так, в 1882 году введен термин «кардиоспазм пищевода». Немецкие доктора настаивали на прекращении действия блуждающих нервов. Поэтому это название до сих пор используется в немецкой и российской литературе. Во Франции более привычны к «мегаэзофагу», «атонии пищевода», «кардиотоническому расширению».

Термин «ахалазия» введен в 1914 году Perry. Он должен был примирить обе стороны, поскольку означает в переводе с греческого «нерасслабление». Тем не менее каждый до сих пор остался при своем мнении. В Международной Классификации болезней оставлены на равных условиях «ахалазия» и «кардиоспазм» под кодом К 22.0. Врожденный кардиоспазм отнесен к классу пороков развития (Q39.5).

Механизм развития

Симптомы заболевания вызваны недостаточным расслаблением кардии при глотании. Возможны следующие нарушения:

• неполное открытие;
• частичное раскрытие + спазм;
• полная ахалазия;
• ахалазия + спазм;
• состояние гипертонуса.

Каждый механизм не может в отдельности рассматриваться как кардиоспазм. Обычно имеет место смешанный характер нарушения иннервации. В результате одновременно падает тонус и усиливается перистальтика пищевода, но она не образует необходимые по силе волны, а представлена отдельными мелкими сокращениями мышечных пучков на разных участках пищеводной стенки в грудном и шейном отделах.

Пищевой комок дольше обычного стоит в пищеводе. Переходит в желудок только под действием механического давления. В кардиальном отделе скапливается не только пища, но и слизь, слюна, бактерии. Застой вызывает воспаление стенки и пристеночных тканей (эзофагит, периэзофагит).

Отечность, следующая за воспалением, суживает внутреннее отверстие и еще больше ухудшает проходимость пищи

Патологические изменения

Ошибаются те, кто считают, что ахалазия кардии пищевода является лишь функциональным нарушением. У заболевания есть свои характерные гистологические изменения. Участок сужения располагается на 2–5 см выше желудка, а далее идет зона расширения вплоть до уровня перстневидного хряща.

Исследование тканей показывает дистрофию нервных клеток ганглиев, волокон и сплетений, расположенных в мышечном слое кардиального отдела. Часть волокон гибнет вместе с мышечными клетками. На их месте разрастается соединительная ткань. Процессу сопутствует массивное воспаление.

В тяжелых случаях присоединяется воспаление:

• окружающей клетчатки;
• плевры;
• средостения;
• диафрагмы.

Между соседними органами образуются плотные сращения (спайки), склерозирование пищеводного отверстия диафрагмы (хиатосклероз).

Окончательной ясности в выявлении причины патологии пока нет. Предлагаются теории развития ахалазии с учетом патогенеза заболевания. Каждая подтверждается данными статистических исследований, гистологического изучения. Основные положения касаются:

Гастрит антрального отдела желудка

• врожденных аномалий развития с поражением нервного межмышечного сплетения;
• проявлений неврастении с нарушенной деятельностью центральных отделов головного мозга и потерей функции координации моторики пищевода;
• рефлекторных нарушений — примерно у 17% пациентов с разными заболеваниями развивается симптоматическая ахалазия при нарушении рефлекторного раскрытия кардии, к таким болезням относятся: опухоли верхней части желудка, состояние после операции резекции желудка с высокой ваготомией (перерезка ветки блуждающего нерва), язва и опухоль брюшного отдела пищевода, дивертикулы;
• инфекционного (преимущественно вирусного) и токсического характера поражения нервных сплетений и регуляции функций пищевода (пример, болезнь Шагаса в странах Южной Америки, связанная с заражением трипаносомой Круса).

Эмоциональное перенапряжение, стресс — относят к пусковому механизму заболевания

При отсутствии связи с какой-либо причиной говорят об идиопатическом варианте ахалазии пищевода.

Классификация по типам и стадиям

Изменения, сопутствующие заболеванию, делят на 2 типа:

• Первый — наблюдается у 30% пациентов, пищевод выглядит как цилиндрическое тело или имеет веретенообразное расширение. В суженой части определяется выраженная гипертрофия стенки, прилегающие зоны умеренно уплотнены. Форма и стенки органа сохранены.
• Второй — распространен в 70% случаев, форма расширения пищевода похожа на мешок, достигает 15–18 см в поперечнике, вмещает до 3 л пищи, имеется удлинение и нарушение формы, атрофия мышечного слоя, этот тип и получил название у французов «мегаэзофаг».

Другие предложения называют:

• типом I — болезнь со значительным расширением;
• типом II — без выраженного увеличения объема кардии.

При этом часть исследователей настаивают, что каждый тип представляет самостоятельное заболевание и никогда не переходит из одной формы в другую.

Большинство ученых убеждены, что типы представляют собой стадии патологического процесса от начальной к прогрессированию

Согласно классификации Б. В. Петровского, болезнь имеет 4 степени развития:

• I — кардиоспазм носит непостоянный характер, определяется как функциональный, при обследовании нет расширения пищевода.
• II — спазм становится стабильным, в области кардии появляется нерезкое расширение.
• III — в мышечном слое обнаруживаются рубцы, расширение значительно, форма нарушена;
• IV — резкое сужение кардии при расширении остальной части пищевода, сопровождается эзофагитом и изменением формы на S-образную.

Деление на формы:

• гипермотильную — соответствует I стадии (степени);
• гипомотильную — II стадии;
• амотильную — характеризует III–IV стадии.

Симптомы и клиническое течение

Чаще всего даже при остром начале болезни, связанном с внезапным затруднением глотания, при внимательном расспросе пациента можно выявить предшествующие проблемы дискомфорта и начальные симптомы кардиоспазма пищевода. Просто до определенного момента они были менее выражены и терпимы.

Клиницисты высказывают мнение, что скрытый период болезни обеспечивается сложным механизмом компенсации нарушений. А обострению симптоматики способствует нервное расстройство, стресс, поспешная еда. Они срывают компенсацию.

Для проявления ахалазии кардии типична классическая триада симптомов:

Рассмотрим каждый признак в отдельности.

Дисфагия

Затруднение передвижения пищи по пищеводу в желудок связано с нарушенной двигательной функцией мышечного слоя пищевода и регуляцией открытия кардии.

Часто пациентов связывает появление трудности глотания с нервным потрясением, симптом самостоятельно исчезает, но затем повторяется

Болезнь начинается с небольшого затруднения при проглатывании сухой пищи при поспешной еде, ограничении питания по времени. Но повторяется далее чаще, уже в нормальных условиях.

Парадоксальной дисфагией называют симптом Лихтенштерна: трудности вызывает не сухая пища, а полужидкая и жидкая.

Некоторые пациенты отмечают зависимость от температуры еды: не проходит холодная пища или, наоборот, горячая.

Болевой синдром

Боли при глотании локализуются за грудиной, могут сохраняться вне приема пищи. Обычно по характеру представляют:

• жгучие — возникают натощак, после рвоты, чаще связаны с воспалением (эзофагитом), прием пищи улучшает состояние пациента;
• давящие — образуются при растяжении стенок пищевода, скоплении в нем пищевых масс, отличаются интенсивностью, не исчезают до момента опорожнения пищевода;
• спастические — вызываются спастическим сокращением мышечных участков, беспокоят в ночное время, приступы похожи на стенокардию, поэтому доктора советуют принять Нитроглицерин, вызвать «Скорую помощь». Лечение при кардиоспазме пищевода всегда проводится под контролем ЭКГ.

В начале заболевания боли могут проявляться кризами при волнении, физических нагрузках, по ночам. Они не связаны с глотательными движениями.

Иногда у пациента вообще нет признаков дисфагии и регургитации. Предполагают, что их появление связано с прогрессирующими дистрофическими изменениями в нервных сплетениях пищевода.

Отличаются выраженной интенсивностью, иррадиацией в спину, шею, нижнюю челюсть.

Длительность колеблется от пяти минут до нескольких часов. Кризы повторяются 2–3 раза в месяц или чаще.

Редко у пациентов во время еды проявляются симптомы сдавления средостения. Кроме распирания и тяжести за грудиной возникает одышка до приступа удушья, лицо и губы синеют.

Состояние улучшается после срыгивания или искусственного вызывания рвоты

Регургитация

Отрыжка или обратное поступление пищи при небольшом расширении пищевода возможно сразу после нескольких глотков, а на фоне значительного увеличения объема кардии бывает редко, хотя более обильной.

Вызывается спастическим сокращением мышц пищевода в ответ на переполнение. В положении лежа и наклона туловища вперед в механизме регургитации принимает участие давление скопившейся пищи на глоточно-пищеводный сфинктер.

В ночное время регургитация происходит из-за сниженного тонуса верхнего сфинктера пищевода. Опасность состоит в возможности попадания пищевых остатков во сне в дыхательные пути. Это может вызвать аспирационные пневмонии.

К дополнительным непостоянным проявлениям ахалазии пищевода относятся:

• аэрофагия — отрыжка воздухом, заглатывание воздуха пустыми глотательными движениями в начальном периоде болезни помогает повысить давление в пищеводе и протолкнуть пищевой комок;
• гидрофагия — необходимость постоянно запивать еду водой;
• характерное поведение за столом — пациенты приспосабливаются к продавливанию пищи (ходят, подпрыгивают, сдавливают шею);
• повышенное слюноотделение;
• тошнота;
• запах изо рта.

Диагностика

Лабораторные методы при данном заболевании не играют существенной роли. Основным способом визуального осмотра пищевода является эзофагоскопия. Картина выявляет разную степень расширения, признаки воспаления, эрозии, язвы, лейкоплакии. Важным отличительным признаком от органических поражений кардии является возможность провести эндоскопический зонд сквозь кардиальный отдел пищевода.

Метод эзофаготонокимографии позволяет регистрировать мышечные сокращения стенки пищеводной трубки, распространение волны перистальтики, момент открытия кардии.

У здорового человека сразу после глотания волна идет по пищеводу и направлению к брюшной части, открывается вход в кардию и снижается внутреннее давление. Затем нижний вход закрывается. В случае ахалазии кардиальный сфинктер не расслабляется при глотании, внутреннее давление растет. Регистрируются разные сокращения мышц пищевода как в связи с глотанием, так и без него.

Рентгенологическое исследование пищевода нужно проводить с контрастированием

Без использования бариевой взвеси об отклонении пищевода можно рентгенологически косвенно судить по выбуханию правого контура средостения, отсутствующему газовому пузырю в желудке. Заполнение пищевода контрастом позволяет выявить:

• задержку контрастной массы в нижних отделах;
• сужение конечной части пищевода с четкими контурами;
• сохранность складок слизистой оболочки;
• слой жидкости и пищи над бариевой взвесью;
• различную степень расширения пищевода над узким местом;
• резкое нарушение перистальтики, спастический характер сокращений с недостаточно полной амплитудой;
• при имеющемся эзофагите рентгенолог описывает измененный рельеф слизистой оболочки, утолщение, зернистость, извилистость складок.

Дифференциальную диагностику проводят:

• со злокачественным новообразованием в пищеводе, кардии;
• доброкачественными опухолями;
• пептическими язвами, эзофагитом, стенозом;
• рубцовыми изменениями пищевода после перенесенного ожога;
• диффузным эзофагоспазмом.

Иногда возникает необходимость для диагностики применить фармакологические пробы с Нитроглицерином, Амилнитритом, Атропином. На фоне введение препаратов улучшается прохождение контрастного вещества. При раке и других стенозах этого не происходит.

Лечение

Лечение ахалазии кардии имеет целью — восстановление проходимости кардиального отдела пищевода.

Консервативные способы

В начальной стадии болезни удается улучшить состояние консервативным лечением, в дальнейшем оно применяется для подготовки пациента к хирургическому вмешательству.

Запивая водой пищу, человек создает повышенное давление для проталкивания ее в желудок

Питание должно осуществляться малыми порциями 6–8 раз в день. необходима достаточная калорийность, но исключение всех раздражающих факторов: резко горячей или холодной пищи, жареного и острого мяса, копченостей, кислых фруктов и ягод, алкоголя. Все блюда должны быть хорошо проваренными, достаточно измельченными. Заканчивать питание следует за 3–4 часа до сна.

В стадиях I и II показаны спазмолитические препараты:

• Атропин,
• Платифиллин,
• Папаверин,
• Нитроглицерин.

Помогают успокаивающие средства: Валериана, Бромиды, Седуксен. Показаны витамины группы В. Для больных имеет значение форма лекарственного средства: учитывая плохую реакцию на глотание таблеток, назначаются инъекции, ректальные свечи, растворимые препараты. Застойные явления снимают промыванием пищевода слабым раствором фурацилина, марганцовки.

Назначают физиотерапевтические процедуры: электрофорез с новокаином, диатермию на область эпигастрия.

Метод кардиодилатация (безоперационного растяжения кардии) включает применение специального инструмента (кардиодилататора). Его можно проводить в любой стадии.

Противопоказан при болезнях с повышенной кровоточивостью, портальной гипертензии с расширенными венами пищевода, выраженном локальном воспалении (эзофагите). Используют пневматический дилататор, состоящий из резиновой трубки с баллончиком на конце. Трубку вводят в пищевод и под контролем рентгена доходят до кардии.

Раздувание проводится по схеме, давление контролируется манометром

Оперативное лечение

Хирургическое лечение используется при безуспешном консервативном подходе и кардиодилатации. Обычно в нем нуждаются до 20% пациентов. Кроме того, показаниями могут быть:

• выявленные разрывы пищевода, сопутствующие расширению кардии;
• наличие изъязвлений, эрозий на фоне перерастяжения кардии, не поддающихся консервативной терапии;
• значительное расширение, искривление пищевода, особенно в сочетании с рубцами кардии.

Операции называются «эзофагокардиомиотомией». Разные хирургические подходы отличаются способами доступа, выбором кардиопластики. Но суть вмешательства одна — рассечение мышц конечного отдела пищевода по передней и задней стенкам.

В IV стадии ахалазии недостаточно восстановить проходимость кардии. Необходимо выпрямление деформации. Для этого выполняют разновидность пластики: через диафрагму выводят изгиб пищевода в брюшную полость и фиксируют к круглой связке печени. При мегаэзофаге часть пищевода удаляется.

Лечение народными средствами

Среди народных рекомендаций выбирать следует наиболее подходяще средство по этиологическому принципу.

• Настойка корня женьшеня — продается в аптеке, показана людям с ослабленным иммунитетом, частыми инфекционными заболеваниями, похудением. Принимать нужно каплями.
• Менее сильными иммуномодуляторами являются настойки лимонника и аралии, сок алоэ.
• Отвар ромашки, календулы — хорошее мягкое противовоспалительное средство.

Заболевание ахалазия кардии хорошо лечится. Поэтому при появлении симптоматики не стоит длительно терпеть. Обращение к врачу помогает выяснить причину и подобрать оптимальное лечение.

Ахалазия кардии: причины, симптомы, методы лечения

Ахалазия кардии – довольно распространенная в гастроэнтерологии хроническая болезнь пищевода, характеризующаяся недостаточностью рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, разделяющего нижний пищевод и желудок.

Нарушение перистальтики кардиального отверстия пищеварительной системы проявляется при акте глотания, когда пищевой комок с трудом проникает вовнутрь желудка.

Также клиническая патология в медицинской терминологии может определяться как хиатоспазм, или кардиоспазм пищевода.

По международной классификации болезней 10-го пересмотра ахалазия кардии (МКБ10) имеет код К22.0, и относится к классу “Болезни пищевода, желудка и 12 перстной кишки”.

Причины клинической патологии

На сегодняшний день медицинские эксперты не дают точного причинно-следственного определения нарушения непроходимости пищевода, так как сужение пищеводного канала перед входом в желудок осуществляется непостоянно.

Хаотичное нервно-мышечное сокращение гладкой мускулатуры дистальных и средних отделов пищевода происходит по беспорядочной амплитуде, то резко снижается, то, наоборот, увеличивается.
Объяснить природу заболевания пытались в США, экспериментируя на морских свинках.

Животные в течение некоторого времени недополучали в рацион тиамин, или витамин В, который стимулирует обменные метаболические процессы в организме млекопитающих.
Однако лабораторное исследование не нашло клинического подтверждения у хронически больных людей.

Следующей весьма распространенной версией причины ахалазии кардии, считается расстройства нервной системы и психики. Затяжная депрессия, психоэмоциональная неустойчивость и прочие состояния, могут нарушать пищеварительную деятельность в организме человека. Такое предположения причинного фактора дисфункции пищевода не лишено смысла.

Лабораторная диагностика пищевода

Однако клиницисты, в своём большинстве, склоняются к ещё одной теории возникновения хронической патологии.

Инфекционное поражение лимфоузлов легочной системы приводит к невриту блуждающего нерва, из-за чего, возможно, и возникает ахалазия кардии пищевода.

Несмотря на отсутствие клинического подтверждения, гастроэнтерологи едины во мнении, что причиной развития болезни является гиперчувствительность клеток пищевода к выделяемым желудком пептидным гормонам.

Классификация болезни

При рентгенологическом сканировании можно наблюдать две степени ахалазии кардии, когда пищевод умеренно расширен, или его мышечные стенки полностью или частично атрофированы, а отрезок кардии значительно сужен.
Кроме того, различают четыре стадии ахалазии кардии пищевода (смотреть таблицу).

Первая стадия	При отсутствии патологического расширения пищевода, определяются кратковременные нарушения прохождения пищи. Мускулатура нижнего сфинктера пищевода незначительно расслаблена.
Вторая стадия	Определяется стабильное повышение мышечного тонуса сфинктера при глотании.
Третья стадия	Рентгенологически подтверждаются рубцовые образования дистальной части пищевода, сопровождаемые значительным его сужением.
Четвёртая стадия	Пищевод S-образно деформирован и имеет выраженные рубцовые сужения. Нередко определяются осложнения – параэзофагит и/или эзофагит.

Клиническая симптоматика

Клиническое состояние ахалазии кардии характеризуется медленно прогрессирующим течением болезни, основные признаки и симптомы которой выражаются в дисфагии пищевода.
Этот признак заболевания, считается наиболее устойчивым симптомом ахалазии кардии и имеет отличительные особенности:

• ощущение задержки пищевого кома в грудной клетке;
• после глотания, спустя 3-5 секунд от начала акта, появляются затруднения в прохождении пищи;
• жалобы пациента на ощущения попадания пищи в носоглотку.

Как правило, такие симптомы дисфагии пищевода активируются при употреблении твердой пищи. Для усиления акта глотания человеку необходимо выпить некоторое количество тёплой воды.

Боль и чувство тяжести при ахалазии кардии

Следующий симптом – это регургитация, когда осуществляется пассивное возвращение содержимого желудка или пищевода обратно в ротовую полость. Процесс регургитации, или срыгивания, может возникнуть даже спустя несколько часов после употребления пищевых продуктов.

Всё это время пищевая масса может находиться в нижнем отделе пищевода, не вызывая у человека тошноту и рвотный рефлекс. Усилить подобную симптоматику может неудобное положение тела, быстрая ходьба или бег, наклоны туловища и так далее.

В большинстве случаев, симптомы ахалазии кардии после переполненности пищевода связаны с болью в грудной клетке, иррадиирующей в шейную, плечевую и лопаточную зону.

Частые проявления болевых ощущений, обеспечивающих организму дискомфортное состояние, вызывают у человека сознательное чувство ограничения приёма пищи, что сказывается на его внешнем виде. Человек начинает худеть, и при этом испытывает постоянное чувство голода.

Алахазия кардии пищевода, сопровождается, и, прочими симптомами, характерными для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта:

• отрыжка тухлым содержимым;
• неприятный запах изо рта;
• изжога и чувство тяжести;
• неудержимая тошнота и рвотный рефлекс;
• повышенное слюноотделение;
• нарушение общего состояния (слабость, головокружение, сердечная аритмия).

Сложность клинической патологии заключается в том, что симптомы ахалазии кардии не имеют постоянного течения, и могут возникать спонтанно с различной периодичностью и интенсивностью. Любой болевой дискомфорт в пищеводе следует тщательно изучать и предпринимать соответствующие меры лечебного воздействия.

Диагностическое обследование

В связи со схожестью симптоматических признаков с другими заболеваниями ЖКТ, необходима дифференцированная диагностика ахалазии кардии.

Ахалазия кардии на снимке УЗИ

Традиционно применяются следующие методы инструментального обследования болезни:

• Контрастная рентгенография пищевода с барием.
• Эзофагоманометрия – оценка сократительной активности пищевода, глотки, верхнего и нижнего сфинктера.
• Эндоскопия пищевода и желудка.

Последний метод диагностики позволяет оценить состояние стенок органов пищеварительной системы, выявить степень осложнения ахалазии кардии, а в случае обнаружения подозрительных новообразований и прочих поверхностных дефектов, провести биопсию слизистой оболочки пищевода и/или желудка.

Лечение болезни

Лечение при ахалазии кардии предусматривает устранение основных клинических проявлений при помощи медикаментозной терапии, диеты, лечения народными средствами или путем хирургического вмешательства. Выбор способа лечения ахалазии кардии пищевода зависит от степени тяжести болезни и индивидуальной физиологии пациента.

Безоперационное лечение ахалазии кардии

Начало терапевтических мероприятий – это устранение основных болевых признаков при помощи анестезирующих препаратов нитроглицериновой группы.

Решить проблемы пищевода и желудка поможет препарат Альманель®

Среди наиболее популярных и действенных средств фармакотерапии, оказывающих положительное действие на перистальтику пищевода и желудка – Маалокс®, Альмагель®.
Препараты обладают обволакивающим и адсорбирующим действием, благодаря чему значительно снижается внешняя агрессия на слизистые стенки желудка и пищевода.

Дозировка и курс лечения препаратами антацидной группы определяет лечащий врач, так как лекарственные средства имеют побочный эффект и противопоказания.

Фармакологические препараты не рекомендуются людям с почечной недостаточностью, пациентам с повышенной чувствительностью к действующим компонентам, молодым людям до 15 лет.

Оперативное вмешательство

Хирургические операции при ахалазии кардии – это наиболее действенный способ лечения. Наиболее усовершенствованный метод оперативного вмешательства – малоинвазивная процедура лапароскопией.

Вход в полостную среду пищеварительного канала осуществляется в случае не возможности человеком принимать пищу.

Если же и этот метод лечения не приносит желаемого результата, то более радикальный способ воздействия на клиническую патологию – удаление пищевода.

Лечение при помощи народных средств

Важно помнить, что народная медицина не исключает традиционных способов оперативного или медикаментозного лечения, а является лишь дополнением к официально признанной медицине. Лечение ахалазии кардии в домашних условиях не избавляет человека от основных клинических проблем, а является всего лишь ослабляющим фактором хронического течения болезни.

Отвар из плодов китайского лимонника уменьшит воспаление пищевода

Наиболее популярное лечение ахалазии кардии народными средствами:

• Возобновить рабочую функцию нижнего сфинктера пищевода поможет настойка из корня женьшеня.
• Облегчить страдания человека и снизить воспалительный процесс в полости пищевода поможет отвар из душицы, лимонника или семян льна.

Хроническая проблема ахалазии – это не только болевой приступ пищевода, но и психологическая травма для человека. Для снятия напряжения врачи рекомендуют принимать настойку пустырника или валерьяны.

Диетические рекомендации

Диета при ахалазии кардии – это наиважнейшее условие эффективного лечения хронической патологии. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день, при потреблении пищи мелкими порциями. В рационе должны полностью отсутствовать тяжело усваиваемые продукты питания, способные наносить травму стенкам пищевода.

При болезни пищевода рекомендуется дробное питание

Пища должна иметь оптимальную температуру комфорта, то есть быть не слишком горячей и не слишком холодной.
После еды больным необходимо избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела и слишком активных действий.

Возможные осложнения и профилактика ахалазии кардии

Течение болезни медленно прогрессирующее, поэтому несвоевременное лечение может привести к трагическим последствиям в виде различных осложнений:

• Перфорации пищевода, когда нарушается анатомическая целостность всех пищеводных слоёв.
• Развития медиастинита, проявляющегося болевой симптоматикой за грудиной, лихорадкой, нарушением сердечных ритмов, чувством постоянного озноба.
• Кровотечения пищевода.
• Общего истощения организма.

Прогноз на выздоровление благоприятный, когда вовремя проводится диагностическое обследование пищевода, больной выполняет все назначения и рекомендации лечащего врача, следит за диетой и общефизическим состоянием организма.
Лечебной профилактикой станет выполнение правил рационального питания, соблюдения санитарно-гигиенических норм общежития. Подобные мероприятия следует выполнять как взрослым, так и детям.

Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Кардиоспазм пищевода: симптомы и лечение

Когда нарушается проводящая функция пищевода, возникают очень тяжелые последствия, как при кардиоспазме и ахалазии пищевода. Остатки пищи задерживаются, провоцируя воспалительные реакции и интоксикацию.

Формируется синдром хронического голодания, что приводит к нарушению всех видов обмена, а значит к нарушению функций всех систем и органов.

Кроме того, постоянные боли, дисфагия и регургитация отрицательно действуют на психику больного.

Код по МКБ 10 К22.

Оглавление

• Что такое кардиоспазм пищевода и его причины
• Симптомы у взрослых
• Стадии заболевания
• Диагностика
• Кардиоспазм и ахалазия пищевода: отличия
• Кардиоспазм пищевода: лечение
• При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение
• Баллонная дилатация
• Хирургическое лечение
• Восстановительный период после операции
• Диета при кардиоспазме
• Средства альтернативной медицины
• Кардиоспазм пищевода у детей
• Причины
• Кардиоспазм пищевода: лечение у детей
• Как лечить кардиоспазм пищевода у детей

Что такое кардиоспазм пищевода и его причины

Кардиоспазм пищевода – это стойкое сокращение мышц терминального (конечного) отдела органа, возникающее на фоне дисфункции центральных отделов парасимпатической ВНС (вегетативной нервной системы) и сопровождающееся морфологической перестройкой его проксимальных (верхних) отделов.

При гистологическом исследовании выявляются нарушения в нейронах дорсальных ядер n. Vagus, в результате гладкая мускулатура нижнего сфинктера становится более чувствительной к тоническому действию гастрина.

Это гормон и естественный медиатор, выделяющийся при стимуляции желудка пищей, ее запахом или видом. В результате дистальный отдел пищевода постоянно находится под влиянием тонизирующих импульсов.

Развивается истинный спазм кардии.

Причины и механизмы развития заболевания не совсем ясны. Сейчас большинство авторов придерживается следующих теорий возникновения заболевания:

1. Теория генетических мутаций – самая популярная. Мутации, приводят к недостаточности некоторых ферментативных систем (NO-синтетазы), в результате чего нарушается физиология гладкомышечных сокращений.
2. Теория аутоиммунных поражений. Подтверждением этой теории является то, что в крови больных выявляются антитела, способные провоцировать кардиоспазм.
3. Теория вирусного инфицирования. Обсуждается роль вирусного инфицирования virus Herpes Zoster (вирусом опоясывающего герпеса) в развитии поражения ВНС и в возникновении кардиоспазма.

Симптомы у взрослых

Ахалазия и кардиоспазм пищевода, симптомы, лечение, типы операций – все эти вопросы детально разработаны русской гастроэнтерологической школой (Петровский Б.В., Василенко В.Х).

При диагнозе кардиоспазм пищевода симптомы следующие:

• расстройство акта глотания;
• торакалгии – боли в области грудной клетки;
• регургитация – заброс желудочного содержимого в пищевод.

1. Заболевание обычно развивается постепенно, бывают случаи острого начала, когда на высоте тяжелой эмоциональной нагрузки проявляются признаки дисфагии.
2. Клиника расстройства акта глотания при кардиоспазме имеет характерные черты.
3. Дисфагия непостоянна, она возникает:

• при эмоциональных нагрузках;
• при проглатывании твердой пищи;
• при проглатывании продуктов, содержащих большое количество клетчатки;
• при быстрой еде и недостаточном пережевывании пищи.

Иногда возникает парадоксальная дисфагия, когда трудно проглотить жидкую пищу, а твердая пища проглатывается хорошо.

Торакалгия возникает чаще в ретростернальной области (за грудиной), после еды. Это результат растяжения стенок пищевода. Боль может усиливаться натощак, что связано с воспалительными явлениями в пищеводе. Иногда торакалгия несвязна с актом глотания, а возникает при физической активности, волнении.

Характерным симптомом кардиоспазма является регургитация. Активная регургитация более свойственна начальным этапам болезни, когда опорожнение пищевода наступает сразу же после еды. При выраженной дилатации пищевода, регургитация отсрочена, но значительно большего объема. Пассивная регургитация возникает вне связи с приемом пищи – при наклонах или в горизонтальном состоянии.

У большинства больных, наблюдается заметная потеря веса, а у некоторых, при тяжелом течении заболевания, отмечается кахексия – крайняя степень истощения.

Стадии заболевания

Существует множество различных классификаций кардиоспазма, однако общепризнанной остается классификация академика Б.В. Петровского, выделявшего в заболевании 4 стадии.

Кардиоспазм пищевода: стадии по Б. В. Петровскому:

• I – стадия непостоянного, функционального спазма кардии, признаков расширения пищевода нет;
• II – стадия, когда спазм кардии становится стабильным, небольшое расширение пищевода;
• III – стадия, при которой мышечные слои кадии рубцуются, пищевод значительно расширяется;
• IV– стадия, стеноз кардии резко выражен, со значительным удлинением, расширением, деформацией пищеводной трубки.

Диагностика

Лабораторные исследования существенной роли в диагнозе не играют.

В основном диагностика заболевания основывается на рентгенологических, эндоскопических исследованиях и показателях манометрии.

1. Рентген с контрастированием пищевода. Главный рентгенологический признак – конусообразное сужение пищевода с верхушкой в области кардии, вышележащие отделы органа расширены, иногда значительно, перистальтика органа нарушена, в желудке отсутствует газовый пузырь.
2. Эндоскопическое исследование позволяет определить, насколько расширены верхние отделы пищевода, степень выраженности воспалительных и метапластических изменений. Хотя кардиальный сфинктер сомкнут, при кардиоспазме пройти в желудок при эндоскопии обычно удается, в случае, если фиброскоп не проходит в желудок, то необходимо исключить онкологическую патологию.
3. Манометрия позволяет подтвердить диагноз. Главный манометрический синдром – отсутствие или уменьшенное расслабление НПС при глотании. При исследовании определяется повышение давления в области нижнего сфинктера, нарушение перистальтики.

Кардиоспазм и ахалазия пищевода: отличия

Кардиоспазм и ахалазия пищевода – это две разные нозологии. Ахалазия пищевода – это заболевание, для которого характерно стойкое выпадение рефлекса расслабления НПС в ответ на акт глотания. Моторика пищевода резко снижена.

Кардиальный жом расширяется только под действием тяжести проглоченной пищи и жидкости. Гистологически определяется нарушение только в постганглионарных нейронах.

Так как центральные отделы ВНС не изменены, повышенной чувствительности к гастрину не наблюдается.

Кардиоспазм и ахалазия пищевода, отличия их в том, что при этих заболеваниях поражаются различные уровни парасимпатической ВНС.

Кардиоспазм пищевода: лечение

Консервативное лечение малоэффективно при кардиоспазме, однако больным часто назначают: нитраты (нитроглицерин), антагонисты кальция (нифедипин), спазмолитики (но-шпа), прокинетики (домперидон). Вылечить указанную патологию эти препараты не в состоянии. Но при I-II стадиях заболевания нитроглицерин может на время снять кардиоспазм.

При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству является сужение кардии с S образным удлинением пищевода.

Операция проводится:

• при отсутствии возможности провести кардиодилатацию (особенно в педиатрии);
• при отсутствии результатов от повторных курсов кардиодилатации;
• при разрыве пищевода, возникшем при кардиодилатации.

Баллонная дилатация

Лекарственная терапия при кардиоспазме редко бывает успешной. Основным методом лечения кардиоспазма является баллонная дилатация. Операцию проводят с помощью мягкого зонда, на конце которого имеется баллон. Баллонная дилатация – это насильственное растяжение нижнего отдела пищевод с частичным разрывом его мышечной ткани.

После анестезии под рентгенологическим или эндоскопическим контролем зонд вводят в пищевод, баллон раздувают воздухом до определенного уровня, экспозиция процедуры определяется индивидуально. В большинстве случаев после подобной манипуляции акт глотания у больных облегчается.

Хирургическое лечение

При отсутствии результатов от консервативного лечения и бужирования, больным назначается операционное лечение.

В настоящее время используют лапароскопические миотомии. В терминальной стадии выполняют экстирпацию или субтотальную резекцию пищевода.

Восстановительный период после операции

После операции больной помещается в реанимационное отделение, где за ним в течение суток постоянно ведется мониторинговое наблюдение. Больному назначают комплекс седативной, общеукрепляющей и обезболивающей терапии. Разрабатывается диетотерапия.

При неосложненном течении заболевания через несколько дней пациент переводится на палатный режим. С целью профилактики осложнений практикуется ранняя двигательная активность: больной сидит в кровати, встает, ходит по палате.

Здесь важно обеспечить пациенту хороший уход, включающий правильное питание, соблюдение гигиенических норм, психологический покой.

После выписки из стационара больной направляется на амбулаторное лечение. Курирует его гастроэнтеролог, в течение года. В обязательном порядке регулярно осматривает хирург.

Рекомендации по диете и образу жизни, человек с кардиоспазмом пищевода должен выполнять всю оставшуюся жизнь, в противном случае, последствия могут быть весьма неприятными.

Диета при кардиоспазме

Пищу следует принимать в протертом, полужидком виде, тщательно пережевывая. Следует наладить многократное питание малыми порциями. Стол №1а и 1б по Певзнеру.

У некоторых больных существуют продукты, индивидуально усиливающие кардиоспазм, такие продукты лучше исключить из меню. Не следует принимать пищу непосредственно перед сном.

Спать необходимо с приподнятым изголовьем, в целях профилактики аспирации в дыхательные пути.

Средства альтернативной медицины

Лечение народными средствами можно применять, как дополнение к общей терапии. Их можно использовать в домашних условиях при I стадии заболевания, а после бужирования или операции.

Для устранения воспалительных явлений при эзофагоспазме рекомендует настои ольхи, семян айвы, душицы или ромашки.

Если явления кардиоспазма усиливаются на нервной почве, то рекомендуют настойку валерианы, пиона, пустырника.

Кардиоспазм пищевода у детей

У детей, как и у взрослых, основой патологического процесса лежит спастическое сокращение НПС и увеличение диаметра проксимальных отделов органа. При этом нарушается тонус и моторика пищевода. У детей не обнаруживается органического стеноза и гипертрофии мышц брюшного отдела пищевода.

Причины

При гистологических исследованиях, у детей больных кардиоспазмом, обнаруживают врожденный дефицит межмышечных нейронов, в результате чего наблюдается врожденная денервация гладкомышечных волокон пищевода.

Кардиоспазм пищевода: лечение у детей

Болеют дети любого возраста, в том числе и грудного, но основную массу больных составляют дошкольники. Заболевание развивается постепенно, но с явной тенденцией к хронизации.

Кардиоспазм пищевода, симптомы которого выражены, диагностируется достаточно легко.

В клинической картине болезни у детей преобладают два симптома – дисфагия и регургитация.

Регургитация выявляется не после каждого кормления. Это рвота съеденной пищей без примесей желудочного сока, либо рвота слизью.

Дисфагию в грудном и ясельном возрасте определяют по ряду косвенных признаков: малыш отказывается от груди, длительно пережевывает пищу, часто прибегает к запиванию пищи водой.

Как лечить кардиоспазм пищевода у детей

Основными методами лечения в педиатрии являются: кардиодилатация и хирургическое лечение. Медикаментозные препараты малоэффективны. Детская хирургия кардиоспазма досконально разработана. При хирургическом лечении чаще всего проводят кардиомиотомию по Геллеру или диафрагмокардиопластику по Петровскому.

Результаты, как непосредственные, так и отдаленные у детей хорошие. Симптомы заболевания проходят, однако полностью излечиться не удается, пищевод, как правило, остается расширенным.

Заболевание очень тяжелое, влекущее за собой не только соматические, но и психические расстройства, поэтому кардиоспазм пищевода, симптомы, лечение – приоритетные направления мировой педиатрии.

Рекомендуемые материалы:

• Эрозия пищевода — что это и как лечить
• Кровотечение из варикозных вен пищевода
• Варикозное расширение вен пищевода 2 степени
• Дивертикул пищевода: симптомы и лечение
• Воспаление пищевода: симптомы и лечение медикаментами
• Признаки рака пищевода — первые симптомы
• Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения
• Чувство кома в пищеводе
• Анатомия пищевода и строение: отделы, сужения, кровоснабжение и иннервация

Ахалазия кардии пищевода стадии, признаки, симптомы, лечение, классификация и типы. Клинические рекомендации

Ахалазия кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаэзофагус и др.) представляет собой нарушение рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода и эвакуации пищи в желудок.

Заболевание не представляет редкости.

Неотложные состояния при ахалазии кардии возникают главным образом при появлении загрудинных болей, аспирации пищевых масс, накопившихся в пищеводе, и изредка при острой дисфагии.

Ахалазия кардии, вероятно, является полиэтиологическим заболеванием. В этиологии обсуждаются врожденные дисфункции вегетативной нервной системы, психические травмы, травмы черепа и грудной клетки, поражения блуждающих нервов, инфекции и интоксикации, витаминная недостаточность и др. Могут быть преходящие нарушения, напоминающие ахалазию кардии после ваготомии.

Ахалазия кардии пищевода симптомы

При ахалазии кардии нарушается рефлекс расслабления нижнего пищеводного сфинктера перед тем, как его достигает комок пищи. Перистальтика нижней части пищевода слабая и некоординированная, она не обеспечивает проталкивания пищевого комка через закрытый сфинктер.

Резистентность сфинктера преодолевается накопившимся столбом пищи и жидкости. Это может продолжаться долго. Гипертрофия нижнего сфинктера пищевода не доказана. В. X.

Василенко большое значение в происхождении дисфагии, регургитации и болевых кризов придают функциональным нарушениям пищевода, его спастическим сокращениям во всех отделах, включая глоточно-пищеводный сфинктер.

Ахалазия кардии стадии и признаки

Большинство клиницистов признают стадийность развития ахалазии кардии. Б. В. Петровский выделил 4 стадии: в 1 стадии наблюдается непостоянный спазм (нераскрытие) кардии; во 2 стадии он стабильный, имеются начальные признаки расширения пищевода; в 3 стадии имеют место рубцовые изменения кардии и расширение пищевода; в 4 стадии рубцовые изменения и расширение пищевода выражены резко.

Ряд авторов, признавая стадийность развития патологии, выделяют два типа ахалазии кардии.

Для 1 типа, помимо стойкого нарушения проходимости пищи в терминальном отрезке пищевода, характерно умеренное расширение вышележащих его отделов; при этом пищевод принимает цилиндрическую или веретенообразную форму.

Для 2 типа характерно значительное удлинение, мешковидное расширение и нередко S-образное искривление пищевода. 1 тип встречается несколько чаще. Признается возможность перехода 1 типа во 2 тип.

Чаще болеют ахалазией кардии молодые люди, но болезнь может возникнуть в любом возрасте. Обычно первым проявлением ахалазии кардии является безболезненное нарушение глотания в третьей фазе.

Дисфагия вначале большей частью не тягостная и непостоянная и мало зависит от качества пищи, но может усиливаться при волнениях и торопливой еде. Постепенно нарушения глотания нарастают.

Однако иногда начало дисфагии может быть острым, что связывают с психоэмоциональным стрессом и бессонницей.

Ахалазия кардии симптомы

В развитых стадиях болезни дисфагия становится выраженной, усиливается при приеме сухой и недостаточно прожеванной пищи, холодных и газированных напитков.

Для облегчения прохождения пищи в желудок больные часто изменяют позу во время еды, запивают плотную пищу теплой водой, прибегают к вспомогательным приемам, чтобы протолкнуть пищевой комок. Многим из них это удается. Задержка пищевого комка в пищеводе сопровождается ощущением давления и боли за грудиной.

Если при задержке прохождения пищи больной продолжает еду, могут возникнуть сильная боль за грудиной, регургитация и вегетативные расстройства, вплоть до обморока.

Весьма часто при ахалазии кардии бывает регургитация без примеси кислого желудочного содержимого или обильное выделение слюны. Регургитация появляется во время еды, после нее и ночью, иногда при наклоне туловища или в положении лежа.

У многих больных со значительным расширением пищевода (2 типом ахалазии кардии) наблюдается ночная регургитация. При этом возникает опасность инфицирования дыхательных путей и асфиксии. Некоторые больные избегают приема пищи незадолго до сна или промывают пищевод перед сном.

Приступы затрудненного дыхания, кашля или храпа ночью могут быть следствием переполнения растянутого пищевода пищей или жидкостью и затекания их в дыхательные пути.

Повторные аспирации могут вести к развитию хронических легочных заболеваний, легочных нагноений и даже к смерти в результате асфиксии.

Боли в груди не считаются постоянными проявлениями ахалазии кардии. В то же время О. Д. Федорова отмечала их почти у 80% больных. Она описывает три вида загрудинных болей: жгучую, давящую и спастическую.

Жгучая боль связывается с эзофагитом, бывает сильной и облегчается 1—2 глотками воды. Давящая боль зависит от растяжения стенок пищевода задерживающимся в нем пищевым комком и проходит после опорожнения пищевода в желудок или через рот.

Спастические боли связаны со спазмом пищевода, локализуются за грудиной, могут иррадиировать в шею, горло, нижнюю челюсть, позвоночник, плечевой пояс.

Они не зависят от приема пищи, облегчаются антиспастическими средствами, в частности нитроглицерином, иногда приемом небольшого количества пищи.

Подобные спонтанные боли, чаще возникающие при 1 типе ахалазии кардии, могут предшествовать дисфагии. Они нередко появляются ночью, бывают очень сильными и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

Ахалазия кардии желудка

У некоторых больных спастические боли остаются и после кардиодилатации. Спонтанные боли за грудиной нередко пытаются объяснить ишемической болезнью сердца, заболеваниями желудка, печени или желчных путей.

При физическом исследовании в далеко зашедших случаях выявляются похудание и изредка — расширение тупости средостения при заполненном пищеводе.

Полезно исследовать время прохождения жидкости из полости рта в желудок.

В норме шумы при глотании появляются над проекцией желудка через 8—10 с; при ахалазии появление шумов запаздывает, а иногда они вовсе не выслушиваются. Оценка этого теста бывает затруднена.

Течение болезни прогрессирующее, хотя некоторые больные надолго приспосабливаются к проталкиванию пищи в желудок.

Диагностика ахалазии кардии. Рентген

Ахалазия кардии может быть заподозрена клинически. Решающее значение в диагностике в большинстве случаев имеет рентгенологическое исследование.

В поздних стадиях болезни на обычной рентгенограмме справа медиастинально может выявляться тень расширенного пищевода, которую иногда ошибочно принимают за опухоль средостения или парамедиастинальный выпотной плеврит.

Известное диагностическое значение может иметь отсутствие газового пузыря желудка.

В начальных стадиях болезни при многоосевом рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью сметанообразной консистенции пищевод не изменен. Рентгенокинематография выявляет активную перистальтику пищевода, заканчивающуюся у кардии, откуда часть бария «броском» переходит в желудок.

В последующем наблюдается постепенное расширение пищевода с конусообразным сужением в терминальной части («мышиный хвост») нарушением перистальтики и нерегулярным редким поступлением бария в желудок. В отличие от рака кардии нитраты вызывают открытие нижнего сфинктера пищевода, однако оно не бывает полным в случае присоединения органических изменений.

В далеко зашедших стадиях пищевод резко расширен, удлинен, иногда изогнут, атоничен, заполнен жидкостью, эвакуация из него резко замедлена.

На ранних стадиях болезни могут быть информативными фармакологические пробы с нитратами и холиномиметиками, а также эзофаготонометрия, позволяющая выявить отсутствие открытия кардии после глотания. Эзофагоскопия позволяет подтвердить функциональный характер кардиальной непроходимости и исключить другие заболевания.

Существует диагностический метод бужирования мешочком, наполненным ртутью, который проходит в желудок при отсутствии стриктуры под действием собственной массы.

Диагноз ахалазия кардии

Дифференциальный диагноз проводят с опухолями пищевода, эзофагитом, рубцовым сужением, дивертикулами и язвой пищевода, хиатальными грыжами, эзофагоспазмом и ишемической болезнью сердца. Находка дивертикулов пищевода не исключает ахалазии кардии. Возможно сочетание ахалазии кардии с эзофагитом.

При дифференциальной диагностике ахалазии кардии и ишемической болезни сердца не всегда значимыми являются возраст больных и эффект от приема нитратов.

Следует принимать во внимание дисфагию, регургитацию, облегчение болей после 1—2 глотков воды и отсутствие вегетативных нарушений (изменений АД, испарины и др.) даже при длительных загрудинных болях в случае ахалазии кардии.

Существенно облегчают диагностику ЭКГ и исследование активности ферментов.

Ахалазия кардии лечение. Клинические рекомендации

При спазматических загрудинных болях рекомендуют питье воды глотками, нитраты и спазмолитики. В легких случаях ахалазии кардии допустимо консервативное лечение, включающее дробное щадящее питание. Больным рекомендуется выпить немного теплой или газированной воды после еды.

С целью профилактики аспирации пищевых масс последний прием пищи должен быть не позднее 3—3,5 ч до ночного сна; после ужина полезна получасовая прогулка. Если пищевод опорожняется неполностью, то необходимо перед сном промыть его. При аспирации пищевых масс показана срочная санация дыхательных путей и антибактериальная терапия (парентерально и эндобронхиально).

Как лечить ахалазия кардии

Чаще всего при ахалазии кардии применяют кардиодилатацию при помощи дилататоров различной конструкции (металлический кардиодилататор Штарка, эластические кардиодилататоры — гидростатические и пневматические).

У большинства больных кардиодилатация дает вполне удовлетворительные результаты.

При ее безуспешности, при выраженном расширении и извитости пищевода, сочетании ахалазии кардии с другими заболеваниями (дивертикулы пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аневризма сердца и др.) показано оперативное лечение.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

101. Кардиоспазм и ахалазия пищевода. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Кардиоспазм
— заболевание, проявляющееся спазмом
пищевода в месте перехода его в желудок.
Ахалазия
— нервно-мышечное заболевание,
проявляющееся стойким на­рушением
рефлекторного открытия нижнего
пищеводного сфинктера при приближении
к нему проглоченной пищи.

• Классификация
  кардиоспазма и ахалазии пищевода:
• I
  стадия — функциональный спазм (без
  расширения пищевода).
• II
  стадия — стойкий спазм с умеренным
  расширением пищевода (до 5 см).
• III
  стадия — рубцовые изменения мышечных
  слоев кардии с выраженным расширением
  пищевода (> 5 см).
• IV
  стадия — резко выраженный рубцовый
  стеноз кардии с большой элонгацией и
  дилятацией пищевода в грудной полости
  ( S- образная деформация пищевода ).
• Деление
  ахалазии на 3
  формы:
  гипермотильную, соответствующую I
  стадии, гипомотильную, соответ­ствующую
  II, и амотильную, характерную для III—IV
  стадии.

Этиология
и патогенез.Причины
— дегенерация межмышечного ауэрбахова
сплетения, конституциональная нейрогенная
дискоординация моторики пищевода,
рефлекторная дисфункция пищевода,
инфекционное или токсическое поражение
нервных сплетений и нижнего пищеводного
сфинктера.

Разрешающий фактор — стресс
или длительное эмо­циональное
напряжение. У здоровых людей нижний
пищеводный сфинктер в покое на­ходится
в состоянии тонического сокращения, а
после акта глотания рас­слабляется.

При ахалазии кардии и кардиоспазме
изменяется тонус и перистальтика всего
пищевода. Вместо распространяющихся к
желудку перистальтических сокращений
по­являются непропульсивные волны +
сегментарные сокращения стенки.

Пища
долго задерживается в пищеводе =>
расширение просвета пищевода, развитие
эзофагита и периэзофагита => еще большее
нарушение перистальтики.

Клиническая
картина и диагностика.Дисфагия
— основной и часто первый симптом этих
заболе­ваний. В одних случаях она
возникает внезапно, в других развивается
постепенно.

Усиление дисфагии часто
отмечают после нервного возбуждения,
во время поспешной еды, при прие­ме
плотной, сухой и плохо прожеванной пищи.
Иногда наблюдают парадок­сальную
дисфагию: плотная пища проходит в желудок
лучше, чем жидкая и полужидкая.

Степень
дисфагии может зависеть от температуры
пищи: с трудом про­ходит или не проходит
теплая пища, а холодная — без труда.

Больные
постепенно находят приемы для облегчения
прохождения пищи в желудок (ходьба,
гимнастические упражнения, заглатывание
воздуха и слюны).

Регургитация
при небольшом расширении пищевода
наступает после не­скольких глотков
пищи. При значительно расширенном
пищеводе она бы­вает более редкой, но
обильной.

Регургитация обусловлена
сильными спа­стическими сокращениями
пищевода, возникающими при его
переполне­нии.

В положении лежа и при
сильном наклоне туловища вперед возникает
механическое давление содержимого
пищевода на верхний пищеводный сфинктер,
который растягивается. Ночная регургитация
связана со снижением тонуса верхнего
пищеводного сфинктера.

Боль
за грудиной может быть связана со спазмом
пищеводной мускула­туры. Устраняется
приемом нитроглицерина, атропина,
нифедипина (коринфара). Часто боль
возникает при перепол­нении пищевода
и исчезает после срыгивания или
прохождения пищи в же­лудок. У части
больных возникают приступы спонтанной
боли по типу болевых кризов.

Отрыжка
воздухом, тошнота, повышенное
слюноотделение, жжение по ходу пищевода,
неприятный запах изо рта обусловлены
задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Основной
рентгеноло­гический
признак —
сужение терминального отдела пи­щевода
с четкими, ровны­ми, изменяющимися
при перистальтике контурами, имеющими
форму пере­вернутого пламени свечи.

Пер­вые глотки бария могут свободно
поступать в же­лудок, затем контрастная
масса длительно задержи­вается в
пищеводе. Над бариевой взвесью виден
слой жидкости. Пищевод расширен над
местом су­жения в различной степе­ни,
удлинен и искривлен.

Сокращения пищевода
ос­лаблены, имеют спастиче­ский
характер и недоста­точную амплитуду.

При
эзофагоскопии
— утолщенные складки слизистой оболочки,
участки гиперемии, эрозии, изъязвления.
Слизистая оболочка в месте сужения чаще
не изменена.

Эзофаготонокимография
– для ранней диагности­ки. Исследование
проводят многоканальным зон­дом с
баллончиками или «открытыми»
катетерами, регистрирующими со­кращения
пищевода и изменения внутрипищеводного
давления.

В норме после акта глотания
по пищеводу распространяется
перистальтическая вол­на; нижний
сфинктер в этот момент открывается,
давление в пищеводе па­дает. После
прохождения перистальтической волны
сфинктер вновь закры­вается.

При
патологии нет рефлекторного расслабления
ниж­него пищеводного сфинктера. Другим
характерным признаком является на­рушение
перистальтики пищевода. Наблюдаются
различной формы глота­тельные и
внеглотательные спастические сокращения,
большое количество местных (вторичных)
сокращений.

Наряду со спастическими
сокращениями отмечается большое
количество пропульсивных перистальти­ческих
сокращений.

В
сомнительных случаях для подтверждения
диагноза исполь­зуют фармакологические
пробы.

Нитроглицерин, амилнитрит у больных с
кардиоспазмом снижают тонус мышечной
оболочки и нижнего пищеводно­го
сфинктера, что облегчает прохождение
содержимого пищевода в желу­док.

Холинотропные ЛС (ацетилхолин, карбахолин)
оказывают стимулирующее действие на
мышечный слой пищеводной стен­ки и
на нижний пищеводный сфинктер.

Диф.
диагностика.Затруднения
могут возникнуть при диф. диагностике
между ахалазией, раком пищевода и кардии.
Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке
имеет неуклонно про­грессирующий
характер.

Рентгенологическое исследование
пищевода при раке выявляет асимметричность
сужения, неровность его контуров,
разру­шение рельефа слизистой оболочки,
ригидность стенки.

Решающее значе­ние
для диагноза имеет эзофагоскопия с
прицельной биопсией для гисто­логического
и цитологического исследования
полученного материала.

При
доброкачественных опухолях пищевода
рентгенологическое иссле­дование
выявляет округлый дефект наполнения с
ровными контурами. Эзо­фагоскопия
уточняет предположительный диагноз.

Больные
пептическим эзофагитом, язвами и
пептическим стенозом пи­щевода
предъявляют жалобы на мучительную
изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание
пищей, которые возникают или усиливаются
в положении лежа либо при сильном наклоне
туловища вперед.

При развитии стеноза
изжога уменьшается, но усиливается
дисфагия. Во время рентгенологического
ис­следования определяют стриктуру
терминального отдела пищевода, в
гори­зонтальном положении часто
выявляют грыжу пищеводного отверстия
диа­фрагмы.

Подтверждение диагноза
возможно при эзофагоскопии.

Для
стриктур пищевода, развивающихся после
ожога, характерны соот­ветствующий
анамнез и рентгенологическая картина:
При диффузном эзофагоспазме дисфагия
может возникать в начале и в конце еды
независимо от характера пищи.

Она носит
перемежающийся ха­рактер, сопровождается
болью в момент глотания и прохождения
пищи по пищеводу. Регургитация необильная.
При рентгенологиче­ском исследовании
отмечают нарушение двигательной функции
и проходи­мости пищевода на всем его
протяжении.

Механизм раскрытия нижнего
пи­щеводного сфинктера не нарушен.
Расширения пищевода не бывает.

В
некоторых случаях дивертикулы пищевода
проявляются симптомами, сходными с
симптомами ахалазии (дксфагия,
регургитация, боли). Рентгенологическое
исследование позволяет поставить
правильный диаг­ноз.

Лечение.Консервативную
терапию применяют только в на­чальных
стадиях заболевания и используют как
дополнение к кардиодилатации и при
подготовке больных к оперативному
лечению.

Пища должна быть механически
и термически щадящей. Питание дробное,
по­следний прием пищи за 3—4 ч до сна.

Уменьшения дисфагии в I—II
стадиях заболевания можно добиться
применением нитропрепаратов,
ганглиоблокаторов, антагонистов кальция
— нифедипина (коринфар и аналогичные
препараты).

Основным
методом лечения является кардиодилатация
с помо­щью баллонного пневматического
кардиодилататора. Она заключается в
насильственном растяжении суженного
участка пищевода. Кардиодилатацию можно
проводить в любой стадии заболевания.

Пневматический
кардиодилататор состоит из
рентгеноконтрастной труб­ки-зонда,
на конце которого укреплен гантелевидной
формы баллон. Дав­ление в баллоне
создают грушей и контролируют манометром.

В начале ле­чения применяют расширители
меньшего размера и создают в них давление
180—200 мм рт. ст. В последующем применяют
баллоны большего диаметра и постепенно
увеличивают давление в них до 300—320 мм
рт. ст.

Длитель­ность процедуры
растяжения пищевода составляет 30—60 с,
промежуток ме­жду сеансами 2—4 дня. В
последнее время применяют дилатацию в
течение 2 дней, повторяя эту процедуру
5—6 раз в день. Рецидив наблюдается у
10% больных.

Обычно во время растяжения
больные испытывают умеренную боль за
грудиной и в подложечной области. После
процедуры назначают по­стельный режим
и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Хирургическое
лечение проводят по следующим показаниям:
1) невоз­можность проведения
кардиодилатации 2) отсутствие
терапевтического эффекта от повторных
курсов кардиодилатации; 3) рано
диагностированные разрывы пищевода,
возникающие во время кардиоди-латации;
4) амотильная форма ахалазии; 5) подозрение
на рак пищевода.

Экстрамукозную
кардиомиотомию Геллера из абдоминального
доступа в настоящее время применяют
редко в связи с успешным применением
бал­лонной дилатации.

В пищевод при
этой операции вводят зонд, затем
про­дольно рассекают только мышечную
оболочку терминального отдела пище­вода
на протяжении 8—10 см.

Кардиотомию Геллера
сочетают с фундопликацией по Ниссену
для предупреждения развития пептического
эзофагита. У 90% больных результаты
операции хорошие.

БИЛЕТ
27